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Hiponatremia - uma revisão do JAMA

Hiponatremia - uma revisão do JAMA
Isadora Mesadri
out. 26 - 19 min de leitura
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Em julho de 2022 o Journal American Medical Association publicou uma revisão sobre hiponatremia, seu diagnóstico e tratamento. Nesse texto será apresentado os principais pontos abordados no artigo sobre a patologia em questão. 

Vale relembrar que a hiponatremia é definida como níveis de sódio sérico abaixo de 135 mEq/L e que, segundo o artigo publicado no JAMA, afeta aproximadamente 5% dos adultos e aproximadamente 20% das pessoas com idade maior que 65 anos, como também 35% dos pacientes hospitalizados.

Dentre os pacientes  hospitalizados, cerca de 40% a 75% dos casos de hiponatremia se desenvolvem após a hospitalização e são devidos à diminuição da excreção de água pelo uso de medicamentos (opiáceos, vasopressina, ocitocina) e por dor, náusea, falência de órgãos ou estado pós-operatório combinado com administração excessiva de fluidos hipotônicos. Além disso, a hiponatremia induzida por tiazídicos afeta aproximadamente 7% dos pacientes hospitalizados com hiponatremia e manifesta-se com hiponatremia hipovolêmica ou hiponatremia euvolêmica.

Patogênese 

Normalmente, a hiponatremia é devida à retenção de água que dilui o nível sérico de sódio e a osmolalidade. Além disso, a equação de Edelman mostra que a hiponatremia representa o excesso de água em relação aos níveis de sódio e potássio.

Uma das causas de aumento de água no extracelular pode ser devido a hiperglicemia, que transloca a água das células para o líquido extracelular e causa hiponatremia simultaneamente com hipertonicidade; a revisão ressalta que para cada aumento de 100 mg/dL no nível de glicose diminui o nível sérico de sódio em aproximadamente 2 mEq/L. Por isso, a retenção de manitol ou soluções irrigantes sem sódio pode causar hiponatremia isotônica ou hipertônica. 

Também, a homeostase da água depende de receptores presentes na parede anterior do terceiro ventrículo cerebral que respondem à tonicidade sérica e à angiotensina II regulando a ingestão de água (sede) e a excreção de água (liberação de vasopressina). A vasopressina (hormônio antidiurético) é secretada pelos neurônios hipotalâmicos em resposta à hipertonicidade e diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo. A vasopressina promove a retenção de água ativando o seu receptor no ducto coletor do néfron, inserindo assim aquaporinas na membrana apical e aumentando a permeabilidade à água. Estímulos não-osmóticos adicionais de liberação de vasopressina incluem náusea, dor, estresse agudo (psicose, exercício), estado pós-operatório e drogas como narcóticos e antidepressivos tricíclicos.

A diminuição da excreção de água está tipicamente associada ao aumento da vasopressina, diminuição da taxa de filtração glomerular ou redução da ingestão de solutos. O aumento da liberação de vasopressina é a anormalidade mais comum que ocorre em pacientes com SIAD e no cenário de diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo. Em pacientes com Síndrome da secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético (SIADH), a liberação de vasopressina é considerada inadequada porque ocorre independentemente da hipertonicidade ou diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo. Uma redução no volume sanguíneo arterial efetivo em aproximadamente 15% desencadeia a liberação de vasopressina e promove a retenção de água em pacientes com hiponatremia hipovolêmica ou hipervolêmica..

Etiologia

Pode ser causada por diminuição da diurese de água ou pela ingestão excessiva de água. 

Nos casos de hiponatremia hipovolêmica, as causas podem ter origem renais ou não renais. Dentre as causas renais, pode se citar 

  • O uso de Diuréticos

  • Diurese osmótica (glicose, uréia, manitol)

  • Nefropatia perdedora de sal

  • Insuficiência adrenal

  • Bicarbonatúria (acidose tubular renal, estágio de desequilíbrio do vômito)

  • Cetonúria

  • Síndrome cerebral de perda de sal

E as causas extra renais da hiponatremia hipovolêmica são:

  • Vômito

  • Diarréia

  • Perda de sangue

  • Suor excessivo

  • Sequestro de fluido no terceiro espaço apresentado na Pancreatite, na obstrução intestinal, peritonite queimaduras e no trauma maciço.

Na hiponatremia hipervolêmica as causas mais comuns são, insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, insuficiência renal (aguda ou crônica) e gravidez.

E por último, mas não menos importante, a hiponatremia euvolêmica pode ser causada pelo uso de diuréticos tiazídicos, por hipotireoidismo grave, deficiência de glicocorticóide, baixa ingestão de solutos, drogas lícitas e ilícitas, distúrbios do sistema nervoso central, condições pulmonares, Síndrome da secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético e outras causas. A ingestão excessiva de água pode ser causada por Polidipsia primária, enemas de água da torneira, afogamento em água doce, fórmula infantil diluída, com exercício físico e soluções irrigantes sem sódio (como usados na histeroscopia, laparoscopia, ressecção transuretral da próstata).

Sintomatologia 

Os sintomas são mais comuns em pacientes com hiponatremia aguda (que se desenvolve em <48 horas) e variam de leves e inespecíficos (fraqueza, náusea, dor de cabeça) a graves e com risco de vida (vômitos, sonolência, convulsões, desconforto cardiorrespiratório).

 A hiponatremia aguda grave pode estar associada a herniação cerebral, parada respiratória, dano cerebral permanente e morte. Mulheres menstruadas possuem maior risco de apresentar sintomas graves quando desenvolvem hiponatremia aguda. Edema pulmonar não cardiogênico pode ocorrer em pacientes com hiponatremia devido à intoxicação hídrica aguda durante esportes de resistência ou intoxicação com a droga ilícita ecstasy, que é uma anfetamina usada para fins recreativos, com a hipoxemia piorando o edema cerebral. Os sintomas podem progredir repentina e rapidamente

Na hiponatremia crônica, um estudo prospectivo de 298 pacientes com nível sérico de sódio inferior a 125 mEq/L,  96% dos participantes tinham hiponatremia crônica e os sintomas relatados foram náuseas, vômitos, confusão, dor de cabeça e convulsões; as convulsões ocorrem mais comumente em pacientes com hiponatremia crônica extrema (nível sérico de sódio <110 mEq/L) e com história de convulsões. 

Além disso, a hiponatremia crônica leve em idosos está associada a déficits cognitivos, distúrbios da marcha e aumento das taxas de quedas e fraturas.

A adaptação do volume cerebral à hiponatremia aumenta o risco de desmielinização osmótica, uma condição neurológica rara, mas grave. A desmielinização osmótica resulta da correção excessivamente rápida da hiponatremia crônica, principalmente após a correção diária do nível sérico de sódio em mais de 12 mEq/L, mas raramente após a correção em 10 mEq/L ou menos. A depleção de osmólitos orgânicos predispõe os indivíduos a lesão de astrócitos, ruptura da barreira hematoencefálica e mielinólise após o estresse osmótico da correção excessivamente rápida da hiponatremia crônica.

Semelhante aos estudos em animais, as observações clínicas sugerem que a azotemia protege da desmielinização osmótica. Caracteristicamente, evolui um padrão bifásico em que o tratamento de pacientes com hiponatremia melhora inicialmente as manifestações neurológicas, mas é seguido por sintomas de mielinólise. Os sintomas de mielinólise ocorrem aproximadamente 1 a 7 dias após a correção excessivamente rápida da hiponatremia crônica; pode ser temporária, permanente ou progressiva; e consistem em hiperreflexia, paralisia pseudobulbar, parkinsonismo, síndrome do encarceramento, quadriparesia e morte. Duas semanas a 4 semanas após a correção excessivamente rápida da hiponatremia crônica podem transcorrer antes que as manifestações sejam aparentes na ressonância magnética cerebral consistindo em imagens ponderadas em T2 hiperintensas.

Diagnóstico

De acordo com a diretriz norte-americana, a hiponatremia hipotônica pode ser diagnosticada após excluir a hiperglicemia e outras causas de hiponatremia não hipotônica.

 Os pacientes devem ser questionados sobre a ingestão e perda de líquidos, alterações no peso corporal e episódios anteriores de hiponatremia. O exame físico facilita a classificação de hiponatremia hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica. A medição do nível de sódio do paciente na urina e a osmolalidade da urina diferenciam ainda mais cada categoria de volume de líquido extracelular. Um nível de sódio na urina maior que 30 mEq/L em um paciente com hiponatremia hipovolêmica sugere perda renal de sódio, enquanto que um nível de sódio na urina inferior a 30 mEq/L indica perda de sódio extra renal.

É importante reconhecer que o exame físico tem baixa sensibilidade (50%-70%) e especificidade (30%-50%) no diagnóstico de hiponatremia hipovolêmica, por isso, se há  incerteza sobre a presença de hiponatremia hipovolêmica pode-se fazer a infusão de 1 litro a 2 litros de solução salina e avaliação do fluxo urinário e do nível sérico de sódio. Dessa maneira, a diretriz europeia recomenda que a osmolalidade urinária e o nível de sódio na urina sejam medidos antes da avaliação do volume de líquido extracelular.

A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético é definida por hiponatremia euvolêmica clínica; urina inadequadamente concentrada (osmolalidade >100 mOsm/kg e densidade urinária >1,003); alto nível de sódio urinário (>30 mEq/L); e ausência de disfunção tireoidiana, adrenal ou renal. A deficiência de glicocorticóide ou hipotireoidismo grave causa hiponatremia euvolêmica mimetizando SIADH e deve ser descartada. Como a SIADh é um diagnóstico de exclusão, requer testes de função tireoidiana, adrenal e pituitária. A doença de Addison (deficiência combinada de mineralocorticoide e glicocorticoide) causa hiponatremia hipovolêmica frequentemente associada a hipercalemia.

Tratamento não emergencial 

Para a maioria dos pacientes, o manejo requer a reversão ou melhora da causa subjacente. O tratamento de vômitos e diarreia e a descontinuação de medicamentos que promovem hiponatremia (tiazidas, antidepressivos) corrige a hiponatremia. Por outro lado, em pacientes com insuficiência cardíaca avançada e SIADH relacionada a malignidade, o tratamento deve se concentrar na melhora da hiponatremia e seus sintomas. Pacientes com hiponatremia leve ou moderada e apenas sintomas leves podem ser tratados ambulatorialmente, a menos que a causa subjacente exija hospitalização. Independentemente da causa e dos sintomas, os pacientes com nível sérico de sódio inferior a 120 mEq/L requerem hospitalização e monitoramento cuidadoso do nível sérico de sódio durante o tratamento.

Hiponatremia hipovolêmica

O tratamento é realizado com solução salina isotônica ou outra solução cristalóide para reposição de volume parenteral. Caldo rico em sódio e comprimidos de cloreto de sódio podem ser usados ​​para tratamento oral. Fluidos hipotônicos devem ser retidos. 

Recentemente, o uso de antagonistas do receptor de vasopressina (vaptanos) foram aprovados pela Food and Drug Administration e têm sido usados no tratamento da hiponatremia . Entretanto, na hiponatremia  hipovolêmica pode piorar tanto a hipovolemia quanto a hemodinâmica e por isso deve ser evitado. 

Hiponatremia Euvolêmica

No tratamento desse tipo de hiponatremia, é necessário o aumento da ingestão de cloreto de sódio (na dieta ou comprimidos) combinado com furosemida (20-40 mg/d), que promove a excreção de água. 

Dentre as causas de hiponatremia euvolêmica, a SIADH induzida por drogas requer a descontinuação dos agentes causadores, se possível e as medidas terapêuticas para SIADH incluem restrição de líquidos, aumento da ingestão de solutos (cloreto de sódiosolução (salina isotônica piora o nível sérico de sódio), proteína, uréia) e vaptanos. Os vaptanos( bloqueiam o receptor 2 de vasopressina localizado no ducto coletor e promovem a diurese hídrica. 16 , 76 O conivaptan (uma preparação intravenosa) também bloqueia o receptor 1a da vasopressina e está associado à hipotensão em até 14% dos pacientes. Conivaptan pode ser administrado a pacientes hospitalizados por até 4 dias. Além disso, o Tolvaptano (um agente oral) pode ser iniciado no hospital e é eficaz no tratamento a longo prazo da SIADH.  A sede aumenta substancialmente com vaptanos, limitando o aumento do nível sérico de sódio. A restrição de líquidos e o monitoramento frequente do nível sérico de sódio após o início do tratamento com vaptanos diminuem o risco de correção excessivamente rápida. A Food and Drug Administration dos EUA adverte que o Tolvaptano não deve ser usado por mais de 30 dias e não deve ser administrado a pacientes com doença hepática.

A terapia oral ou enteral com uréia (15-60 g/d) aumenta o nível sérico de sódio promovendo diurese hídrica; 30 g de uréia (500 mOsm) está associado a 1 L de excreção de água quando a osmolalidade da urina é de 500 mOsm/kg. Para melhorar a palatabilidade desta terapia, a ureia pode ser dissolvida em suco de frutas ou xarope. A terapia com uréia pode ser substituída por comprimidos de cloreto de sódio e furosemida ou vaptans. A terapia com uréia pode ser utilizada no tratamento da SIADH nefrogênica, que é uma doença hereditária caracterizada pela ativação persistente do receptor 2 da vasopressina no ducto coletor.Pacientes com SIADH comumente apresentam baixa ingestão de proteínas; aumentar a ingestão diária de proteína para 1 g/kg melhora a hiponatremia, simulando a terapia com ureia. Informações limitadas sugerem que a empagliflozina, um inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2, que promove a diurese osmótica via glicosúria, pode ajudar no manejo da SIADH.

Em pacientes com hiponatremia induzida por tiazídicos, pode ser necessária a reposição medicamentosa com diuréticos de alça.  

Tratamento emergencial 

Aproximadamente apenas 2% dos pacientes com hiponatremia necessitam de tratamento de emergência. Os pacientes que necessitam de tratamento de emergência podem ter manifestações graves como sonolência, convulsões, desconforto cardiorrespiratório e aqueles com sintomas moderadamente graves (vômitos, confusão), mas que apresentam alto risco de complicações com risco de vida.

As etiologias comuns associadas à necessidade de tratamento de emergência incluem estado pós-operatório, intoxicação hídrica auto-induzida e patologia intracraniana (neurológica ou neurocirúrgica) preexistente. Caracteristicamente, esses pacientes apresentam hiponatremia euvolêmica aguda.

 Ao tratamento, fluidos hipotônicos e medicamentos indutores de hiponatremia devem ser suspensos. As diretrizes atuais recomendam a correção do nível sérico de sódio de 4 mEq/L para 6 mEq/L em 1 a 2 horas, o que pode reverter a encefalopatia hiponatrêmica. Isso pode ser realizado com um bolus intravenoso (linha central ou veia periférica) contendo uma dose de 100 mL ou 150 mL de cloreto de sódio a 3%, administrada em 10 minutos ou 20 minutos e repetida 2 a 3 vezes até atingir o nível sérico de sódio desejado. No entanto, o nível sérico de sódio não deve ser aumentado em mais de 10 mEq/L nas primeiras 24 horas e em 18 mEq/L nas primeiras 48 horas.

Em pacientes com alto risco de desmielinização osmótica, o nível sérico de sódio não deve ser aumentado em mais de 8 mEq/L em qualquer período de 24 horas. Outros especialistas recomendam taxas de correção de 8 mEq/L em qualquer período de 24 horas para pacientes com baixo risco de desmielinização osmótica e 6 mEq/L para pacientes com alto risco de desmielinização osmótica. 

O monitoramento intensivo do nível sérico de sódio é necessário no início do tratamento (após cada bolus) e com menos frequência depois (a cada 4-6 horas nas primeiras 24 horas).

A terapia em bolus com cloreto de sódio a 3% pode produzir altas taxas de correção excessivamente rápida porque doses fixas repetidas de solução são administradas. 

Durante o tratamento, pode ocorrer transição para diurese hídrica (fluxo de urina >100 mL/h) e aumento ainda maior do nível sérico de sódio. Para combater o risco de correção excessivamente rápida, a desmopressina pode ser usada, antecipando a diurese hídrica (estratégia proativa) ou em resposta à diurese hídrica (estratégia reativa). Quando a desmopressina é usada para evitar correção excessivamente rápida, a dose recomendada é de 2 µg a 4 µg por via parenteral a cada 6 horas a 8 horas. 

A correção excessivamente rápida representa uma emergência médica e deve ser tratada prontamente, exceto em casos documentados de intoxicação hídrica aguda em que o risco de desmielinização osmótica é mínimo. Desmopressina (terapia de resgate) e dextrose a 5% em água podem retornar o nível sérico de sódio abaixo do limite recomendado. Se aparecerem sinais de desmielinização osmótica, deve-se buscar a redução imediata do nível sérico de sódio. 

Além disso, deve-se estar ciente de que a suplementação de potássio durante o tratamento da hiponatremia também aumenta o nível sérico de sódio, de acordo com a equação de Edelman, arriscando correção excessivamente rápida e desmielinização osmótica. Assim, é necessário ter cautela, porque a retenção de apenas 2 mEq/kg de potássio aumenta o nível sérico de sódio em 4 mEq/L quando a água corporal total é 50% do peso corporal. Ao completar o tratamento de emergência da hiponatremia, a causa subjacente da hiponatremia deve ser abordada.

A terapia hormonal com hidrocortisona ou levotiroxina é indicada para pacientes com hiponatremia por deficiência de glicocorticoide ou hipotireoidismo grave. Indivíduos com hiponatremia associada ao exercício e sintomas leves a moderados requerem restrição de líquidos hipotônicos e administração oral de caldo salgado ou 100 mL de cloreto de sódio a 3%. 

Na hiponatremia induzida por exercício físico, os atletas devem ser aconselhados a beber apenas em resposta à sede e garantir que não haja ganho de peso durante o exercício. 

No manejo da polidipsia primária é necessário o suporte comportamental para reduzir a ingestão de líquidos. Recomenda-se o uso de lascas de gelo e doces azedos para aliviar a secura da boca. 

Hiponatremia hipervolêmica

O tratamento da hiponatremia em pacientes com insuficiência cardíaca requer restrição hídrica e ajuste de medicamentos para atingir a hemodinâmica ideal. Os diuréticos de alça aumentam a excreção de fluidos e eletrólitos, reduzindo assim a sobrecarga de fluidos, mas o uso excessivo e restrições rigorosas de cloreto de sódio podem exacerbar a hiponatremia. A descontinuação temporária de diuréticos e restrições rigorosas de cloreto de sódio podem ser necessários para o tratamento de hiponatremia em pacientes com insuficiência cardíaca.Opções terapêuticas adicionais são ureia ou vaptanos. 

Pacientes com cirrose e hiponatremia leve podem se beneficiar com restrição de líquidos, diuréticos de alça e reposição de potássio. Em pacientes com doença hepática avançada e hiponatremia grave, diuréticos e anti-hipertensivos devem ser suspensos, e os níveis de potássio devem ser aumentados, podendo considerar o uso de midodrina, albumina, solução salina hipertônica e terapia de substituição renal. A correção cautelosa de pacientes com hiponatremia grave para um nível sérico de sódio maior que 125 mEq/L é indicada antes do transplante de fígado para diminuir o risco de desmielinização osmótica. Por fim, o uso de ureia e vaptanos são contraindicados em pacientes com cirrose e hiponatremia. 

Leia mais: 

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REFERÊNCIA 

1- Adrogué HJ, Tucker BM, Madias NE. Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA. 2022;328(3):280–291. doi:10.1001/jama.2022.11176




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