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HIV, Hepatites B e C e Sífilis devem ser pesquisados em todos os pacientes, segundo o CFM
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HIV, Hepatites B e C e Sífilis devem ser pesquisados em todos os pacientes, segundo o CFM

HIV, Hepatites B e C e Sífilis devem ser pesquisados em todos os pacientes, segundo o CFM

O Conselho Federal de Medicina divulgou recentemente uma nova recomendação que sugere que os exames para HIV, HEP B e C e Sífilis, além da vacinação para HEP B devem ser orientados a todos os pacientes que nunca fizeram essas sorologias.

As Recomendações são as que seguem:

Art. 1º O médico verificará nas consultas se seus pacientes realizaram testes sorológicos para sífilis, HIV, hepatites B e C, e vacinação, no caso da hepatite B.

Parágrafo único. Caso os testes, ou a vacinação, não tenham sido realizados, o médico orientará o paciente, conforme o caso, sobre a necessidade, a oportunidade ou a conveniência de sua execução.

Art. 2º Quanto aos testes sorológicos para sífilis, HIV, hepatites B e C, deve o médico, especificamente:

I – Sugerir a realização dos testes sorológicos, incluindo esclarecimento e aconselhamento pré-teste, em ambiente adequado, respeitando e garantindo, sempre, a privacidade, o sigilo e a confidencialidade.

II – Solicitar os testes somente se o paciente e/ou seu representante/assistente legal concordar livremente com sua realização, após adequado esclarecimento.

Art. 3º Em nenhuma circunstância os exames serão compulsórios.

Art. 4º O médico, diante dos resultados, aconselhará sobre prevenção e encaminhará para tratamento, quando indicado

A relatoria do assunto é do Dr. José Hiram Galo, que justifica a recomendação com as seguintes palavras:

EXPOSIÇÃO DOS MOTIVOS DA RECOMENDAÇÃO Nº 2/2016

A responsabilidade médica em relação à saúde pública e à educação sanitária é um dos princípios fundamentais do Código de Ética Médica (Inciso XIV). No contexto legal, esta responsabilidade está prevista no artigo 2º da Lei nº 3.268/1957, que atribui aos Conselhos de Medicina a responsabilidade de zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da medicina.

Baseado nos princípios dos direitos humanos, do direito de acesso à saúde, da não discriminação e do acesso igualitário aos cuidados preventivos e ao tratamento1 , o Ministério da Saúde estabeleceu em 1985 um programa de combate a DSTs, HIV/aids e hepatites virais2 , reconhecido nacional e internacionalmente. No SUS, são disponibilizados insumos de prevenção, diagnóstico e tratamento para essas infecções. Os medicamentos atualmente disponibilizados são eficazes, evitando complicações clínicas, aumentando a sobrevida e diminuindo o risco de transmissão.

Apesar disso, em relação ao HIV, cerca de 28% dos pacientes são diagnosticados tardiamente, já com afecções relacionadas à aids ou com a contagem de linfócitos TCD4+ abaixo de 200 células/mm3 . Do mesmo modo, a notificação de casos de sífilis tem aumentado em todo o país. Há diversas razões para explicar a não realização do diagnóstico em tempo adequado, como, por exemplo, situações de vulnerabilidade social, de gênero, econômicas, e também a falta de oferecimento pelos médicos de exames diagnósticos. Esses exames, para o diagnóstico tanto da infecção por HIV quanto para sífilis e hepatites, estão disponíveis no SUS e nos planos de saúde privados.

Contudo, muitas vezes, o melindre, a timidez e a dificuldade de comunicação e abordagem de situações de risco justificam a aprovação da presente recomendação para os médicos oferecerem aos pacientes, em consulta médica, testes sorológicos para HIV, sífilis e hepatites B e C.

O oferecimento de exames para diagnóstico do HIV nas consultas médicas já é realidade em outros países3-5 . A divulgação desta Resolução, que é mais ampla e inovadora – pois inclui também sífilis e hepatites B e C –, poderá ser instrumento facilitador da clamada e indispensável discussão sobre prevenção, cuidados, preconceitos e sexualidade, entre outros temas ainda encarados como tabus.

O acatamento desta Resolução pela classe médica nacional certamente propiciará utilização mais eficiente e eficaz dos recursos que o Estado dispõe e disponibiliza, uma vez que o oferecimento das sorologias para doenças sexualmente transmissíveis será, sempre, precedido de aconselhamento, sendo que o resultado dos exames, seja positivo ou negativo, propiciará o aprofundamento da discussão, no que se refere tanto à relação médico-paciente quanto à saúde pública preventiva, de cuidado e tratamento. Assim, diagnóstico e tratamento no tempo adequado terão impacto individual (evitando a progressão da infecção) e coletivo (diminuindo o risco da disseminação da infecção).

VEJA A ÍNTEGRA DO DOCUMENTO

Publicada primeiramente no site do CFM, mais justificativas são expostas abaixo.

“No Brasil, cerca de 25% dos casos de HIV são diagnosticados quando o paciente já apresenta contagem de linfócitos CD-4 abaixo de 200 células por mm3, o que significa estado avançado de imunossupressão. É necessário facilitar a realização desses exames para aumentar a detecção em tempo oportuno dessas infecções, o que possibilitará a indicação do tratamento adequado. Isto terá impacto na qualidade de vida daqueles que forem diagnosticados, impactará na diminuição do risco de transmissão e ajudará na prevenção”, argumenta o infectologista Dirceu Greco.

O presidente do CFM, Carlos Vital, espera que a partir de agora os médicos façam a doutrina da prevenção no que diz respeito a assuntos ligados à sexualidade. “Queremos que tanto médicos, quanto pacientes, percam a inibição de falar sobre o assunto. Ainda temos um universo grande de pessoas que sofrem com essas doenças e não estão diagnosticadas. Esperamos que, num médio prazo, aumente o número de diagnósticos e tratamentos”, afirmou. Os serviços de saúde dos Estados Unidos e da Comunidade Europeia, também orientam seus médicos a oferecerem testagem para o HIV.

A Recomendação nº 2/2016, proposta pela Câmara Técnica de Bioética do CFM, é dirigida a todos os médicos. “Esta recomendação visa facilitar a abordagem do médico para o tema importante das infecções sexualmente transmissíveis, introduzindo-o durante a consulta. Caso os testes, ou a vacinação não tenham sido realizados, o médico orientará o paciente, conforme o caso, sobre a necessidade, oportunidade ou conveniência de sua execução”, explicou Greco.

Em nenhuma circunstância a realização do exame será compulsória, ou seja, obrigatória. Quando alguma dessas infecções for detectada, deverá ser feita notificação à Secretaria Estadual de Saúde, respeitando-se e garantindo-se, sempre, a privacidade, o sigilo e a confidencialidade.

“Esta é uma recomendação importantíssima, que vai ao encontro da missão do CFM: cuidar da saúde das pessoas”, ressalta o conselheiro federal pelo Ceará, Lúcio Flávio Gonzaga Silva. “O acatamento dessa norma pelos médicos terá um significativo impacto individual, evitando-se a progressão da infecção, e coletivo, diminuindo-se o risco da disseminação da doença”, argumenta o relator da Recomendação 2/2016, José Hiran Gallo, que também é coordenador da Comissão de Ginecologia e Obstetrícia do CFM.

A Recomendação também foi elogiada pelo conselheiro federal por São Paulo, Jorge Curi, que chamou atenção para o impacto financeiro da solicitação de mais exames dentro da rede pública. Salientou-se durante o debate que se trata de um gasto positivo. “Este é um investimento que vale a pena, já que, ao fazer o diagnóstico e oferecer o tratamento, serão beneficiadas milhares de pessoas. Inclusive, para aqueles com o teste negativo, este será um momento ótimo para discutir prevenção”, disse Greco.

Dados epidemiológicos são muito preocupantes

O crescimento da epidemia de HIV entre os jovens brasileiros é um dos fatores que mais preocupa a autoridades sanitárias do País. Entre pessoas com 15 a 24 anos, houve aumento de 36,5% nos últimos 10 anos. Só em 2014, o Ministério registrou 4.669 notificações nessa faixa etária, o que justifica a necessidade de mais atenção. Essa situação mostra-se mais crítica quando se comparam os indivíduos nascidos nas décadas de 1960, 1970 e 1980 com a geração atual, nascida a partir de 1990: há cerca de três vezes mais jovens vivendo com HIV/aids na geração atual quando comparada às anteriores.

Esta situação específica ocorre dentro de um contexto onde o número de novos casos de aids no Brasil diminuiu em 2014 em relação a 2013, depois de ter aumentado em anos anteriores, Segundo o Ministério da Saúde (MS), em 2014 houve 39.951 notificações, contra 41.814 em 2013.

Nos últimos cinco anos, o Brasil tem registrado, anualmente, uma média de 40,6 mil casos de aids. A região Norte apresenta uma média de 3,8 mil casos ao ano; o Nordeste, 8,2 mil; o Sudeste, 17,0 mil; o Sul, 8,6 mil; e o Centro-Oeste, 2,7 mil. Os estados do Amazonas e do Rio Grande do Sul apresentam as maiores taxas de detecção, 39,2 e 38,3 casos por 100 mil habitantes, respectivamente.

Faixa etária - A maior concentração dos casos de aids no Brasil está entre as pessoas com

Alteração da taxa de detecção em 10 anos segundo sexo e idade

idade entre 25 e 39 anos para ambos os sexos. Entre os homens, observa-se aumento da taxa de detecção principalmente entre aqueles com 15 a 19 anos, 20 a 24 anos e 60 anos ou mais nos últimos 10 anos. Destaca-se o aumento em jovens de 15 a 24 anos, sendo que de 2005 para 2014 a taxa entre aqueles com 15 a 19 anos mais que triplicou (de 2,1 para 6,7 casos por 100 mil habitantes) e entre os de 20 a 24, quase dobrou (de 16,0 para 30,3 casos por 100 mil habitantes).

Entre aqueles com 35 a 39 anos e 40 a 44 anos, observa-se tendência de queda, representando 10,2% e 24,3% de queda de 2005 para 2014, respectivamente. No decorrer dos últimos 10 anos observa-se nas demais faixas etárias, exceto na de crianças com até nove anos (que também vem apresentando queda), estabilização nas taxas, sendo que em 2014 a maior taxa observada foi entre aqueles com 35 a 39 anos (57,8 casos para cada 100 mil habitantes).

Nas pessoas com mais de 13 anos, a principal via de transmissão da aids é a sexual. Em 2014, esse tipo de transmissão foi responsável por 95,4% dos casos em homens e de 97,1% em mulheres. Entre os homens, 43,5% dos casos se deram por relações heterossexuais e 24,5% por relações homossexuais. Relações bissexuais foram relatadas em 7,7% dos casos. Vale acentuar que o Brasil disponibiliza no SUS os testes para o diagnóstico e toda a medicação necessária para o tratamento da infecção pelo HIV/aids.

90-90-90 – Em 2014, a ONU, por meio do UNAIDS (Programa das Nações Unidas sobre HIV/AIDS), definiu como objetivo que até 2020 devem ser diagnósticas 90% das pessoas com aids. Deste percentual, 90% receberão tratamento com antirretrovirais, sendo que 90% desse grupo passarão por tratamento e terão supressão viral.

O objetivo é que mais pessoas sejam diagnosticadas antes da contagem de linfócitos CD4 ficar abaixo de 200 células por mm3. Elas são células de defesa do organismo e o principal alvo do HIV. Considera–se normal no adulto a contagem acima de 500 células por mm3.

No Brasil, segundo o Boletim Epidemiológico divulgado pelo Ministério da Saúde, em 2015, 40% dos soropositivos foram diagnosticas com CD4 maior do que 500; 18% com CD4 entre 350 a 499; 17%, entre 200 a 349 e 25% com menos de 200 CD4 por mm3.

Os homens são os que mais tardiamente têm a infecção diagnosticada. Em 2015,este tipo de situação ocorria com mais frequência nos estados do Norte e Nordeste. Nestas regiões, o pior resultado foi no Maranhão e os melhores, no Mato Grosso, Amapá e Roraima.

No Brasil, em 2014, a estimativa era de que 781 mil pessoais viviam com o HIV. Dessas, 83% (649 mil) haviam sido diagnosticadas, das quais 80% começaram o tratamento e 66% continuaram. Ou seja, existem perto de 150 mil pessoas no Brasil que vivem com HIV/aids e não sabem. Pesquisa realizada em 2013 pelo Ministério da Saúde constatou que 33,5% da população entre 15 a 64 anos havia realizado o teste do HIV/aids. A maioria era de mulheres.

Quanto mais rápido o vírus é detectado, maiores as chances de melhor resposta ao tratamento. Como o objetivo final do tratamento é a supressão da carga viral, o que evita as doenças oportunistas e a transmissão do HIV, a preocupação é fazer a detecção do contágio quanto os níveis de CD4 ainda forem altos, permitindo o início rápido do tratamento. Em 2015, cerca de 41% das pessoas que começaram o tratamento tinham CD4 acima de 500. Vale acentuar que o Brasil disponibiliza no SUS os testes para o diagnóstico e toda a medicação necessária para o tratamento da infecção pelo HIV/Aids.

Sífilis - Gestantes e crianças são as únicas populações nas quais a sífilis deve ser compulsoriamente notificada no Brasil. Não há, portanto, números confiáveis sobre o número de casos da doença adquirida no País. Mas, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, existem no mundo 12 milhões de pessoas com o microrganismo (Treponema pallidum) adquirido. Por ano, há 714 mil novos casos.

Outro problema é o aumento da sífilis congênita (transmitida da mãe para o filho na gestação), conforme dados do Ministério da Saúde. De 1998 a junho de 2014, foram notificados 104.853 casos deste tipo em crianças menores de um ano da idade. Quase metade ocorreu na região Sudeste (45,8%), seguida pelo Nordeste (31,4%), Sul (8,5%), Norte (8,4%) e Centro-Oeste (5,9%). Em 2013, o aumento variou entre 14,8% (Nordeste) e 44,7% (Sul).

Se em 2004 a razão era de 1,7 casos para cada 1000 nascidos vivos, em 2013 o número subiu para 4,7 por 1000 nascidos vivos. Entre as grávidas, a detecção da infecção saltou de 1.863, em 2005, para 28.226, em 2013, alta de mais de 1.000%. Já o número de bebês nascidos com sífilis passou de 5.754, em 2008, para 16.266, em 2014. Os exames para o diagnóstico da infecção por sífilis estão disponíveis no pré-natal e nos postos de saúde. Do mesmo modo, tratamento eficaz com penicilina também é garantido pelo SUS.

Hepatites - Os últimos dados do Ministério da Saúde sobre hepatites no Brasil são de 2011. De 1999 até então, haviam sido notificados 343.853 casos da doença (dos tipos A,B,C, D e E), com média de 40 mil novos casos/ano. Hepatites A e B concentram o maior número de casos. As duas principais vias de transmissão da infecção são uso de drogas venosas e contato com sangue.

De acordo com o estudo Inquérito Nacional de Prevalência de Hepatites Virais, realizado pela Universidade de Pernambuco e o Instituto Adolfo Lutz, estima-se a existência, no Brasil, de 3,5 milhões de pessoas com as formas crônicas de hepatites, sendo cerca de 800 mil com hepatites B e 2,7 milhões com hepatites C. A estimativa é de um crescimento de 10 mil casos de hepatites C notificados por ano.

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), a hepatite C é responsável por 31% a 50% dos transplantes de fígado em adultos. A hepatite B apresenta cerca de 17 mil casos confirmados por ano. A estimativa é que cerca de 14 milhões de brasileiros (aproximadamente 7,4% da população) já tenha sido exposta ao vírus da Hepatite B.

Entre 90 e 95% dos adultos infectados irão eliminar o vírus de forma espontânea e os restantes 5 a 10% dos infectados se tornarão doentes crônicos, informa o Ministério. Nos casos mais graves, pode levar à cirrose hepática e ao câncer de fígado. Apesar da possibilidade de cura espontânea, o vírus da hepatite bem tem maior transmissibilidade que o HIV.

Fernando Carbonieri

Fernando Carbonieri

Fundador da comunidade Academia Médica, que desde 2012 tem o intuito de expandir os horizontes falando o que a faculdade esqueceu de nos contar.

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