Em março desse ano, por motivos óbvios, minhas aulas práticas da faculdade foram suspensas por tempo indeterminado. Por alguns meses, acreditando que logo voltariam, tentei me adaptar ao EAD e ficar em paz com o lacuna prática que se tornava cada vez pronunciada. Eventualmente, quando percebi que as aulas não voltariam tão cedo, decidi que arrumaria algo no hospital por conta própria. Consegui, por intermédio de um professor amigo, um serviço em um ambulatório de reumatologia que estava disposto a me receber. Confesso que não era exatamente isso que eu queria, mas já tinha me comprometido com meu professor e o fantasma de Osler sussurava em meus ouvidos “ver pacientes sem ler livros é como navegar sem mapa, mas ler livros sem ver pacientes é a mesma coisa que não navegar”. Escutei o conselho do canadense e fui adiante.
Depois de algum tempo na reumatologia, ganhei a confiança do professor que deixou eu realizar o atendimento sozinho. Logo percebi o quanto estou sujeito aos vieses. Recebi a paciente do lado de fora do ambulatório, percebi que sua marcha estava alterada, entretanto não conseguiria descreve-la precisamente. Era sua primeira consulta, portanto não havia informação alguma sobre ela no sistema. Começamos a conversar, ela me contou que há alguns anos havia fraturado seu punho e seu tornozelo, mas que tinha sido tratada. Relatava que há quatro anos sofria de dores de alta intensidade nos dois membros inferiores “até o cobertor machuca quando vou dormir” dizia ela. Na hora pensei em fibromialgia, já tinha visto algumas pacientes femininas com essa patologia e a hipótese diagnóstica surgiu como um reflexo, mas continuei com a anamnese. Perguntei se tinha dificuldade para dormir, se ela se sentia depressiva – outros sintomas associados a fibromialgia. Ela me respondeu que sim, sua filha de 35 anos havia falecido e desde então tinha crises de choro frequente e nesse momento começou a chorar. Tentei tranquilizá-la com toda minha insegurança e despreparo até que eventualmente ela parou. Depois de mais um pouco de conversa, decidi que estava na hora de prosseguir com o exame físico, ao meu ver, o prato principal.
Seus membros inferiores estavam muito doloridos a digito-pressão e percebi que, apesar da pele escura da paciente, estavam mais escuros que o resto de seu corpo. Perguntei se ela tinha reparado nisso e ela respondeu que sim. Ao toque, suas pernas tinham a superfície muito espessa difícil de ser esticada. Outra hipótese diagnóstica se manifestava: a esclerodermia sistêmica. Busquei no meu repertório limitado as outras manifestações da esclerodermia sistêmica, lembrei de algumas: a calcionose, o acometimento esofágico e o fenômeno de Raynaud. Ao exame físico, não encontrei calcinoses e, ao questioná-la, negou qualquer manifestação relacionada ao acometimento esofágico, mas quando perguntei se as pontas dos seus dedos mudavam de cor no frio ela respondeu que sim “eles ficam brancos no frio”. Eureka. Em meio a toda minha inexperiência e soberba, naquele momento eu já fechei o diagnóstico. Prossegui com o exame físico padrão, aproveitei a oportunidade para auscultar seus pulmões (lembrei que a ES também poderia se manifestar com fibrose pulmonar) e seu coração, mas na minha cabeça eu já tinha o diagnóstico. Pedi licença e fui atrás do professor para passar o caso.
“Ué, mas você já terminou? Impossível, volta lá que você ta esquecendo de alguma coisa” profetizou o doutor. Voltei, mas eu já sabia o que ela tinha. Realizei mais algumas manobras do exame osteoarticular que fui lembrando: um Fabere aqui um Fadir ali, mas realmente eu não estava mais procurando nada. Depois de mais algum tempo o professor retornou à sala. Relatei os meus honrosos achados e minhas principais hipóteses diagnósticas orgulhoso dos meu dotes clínicos: fibromialgia ou esclerodermia. “Mas ela tem dor difusa?” me questionou o professor, “ué, ela tem dor difusa nos dois membros” retruquei, “para a dor ser considerada difusa não basta ela estar nos dois membros” me respondeu o professor. Realmente, eu não sabia disso, mas não importa. Paciente feminina, negra, com a pele espessa e fenômeno de Raynaud – a esclerodermia seria o meu cavalo vencedor. Como eu estava errado.
Com uma pergunta de quatro palavras vi tudo indo por água abaixo: “Você fez exame neurológico? Testou sensibilidade, testou reflexo?”. Como pude esquecer, me perguntei, mas agora me respondo. Esqueci porque na minha limitada experiência na reumatologia já tinha visto esclerodermia em mulheres negras, já tinha visto fibromialgia, mas nunca tinha visto a resposta neurológica sendo testada. Estava tão enviesado, tão preso ao que eu já tinha visto e tão preocupado em acertar o diagnóstico que não estava olhando para quem estava ali na minha frente. Ele seguiu com o exame neurológico e ai sim chegou a uma hipótese diagnóstica viável: atrofia de Sudeck ou Síndrome Dolorosa Complexa Regional. Eu nunca tinha ouvido falar dessa patologia, mas não importa. Esqueci de fazer o exame neurológico que obviamente era necessário naquela situação e em todo meu egocentrismo me senti derrotado e humilhado até que a paciente, que naquela hora era a menor das minhas preocupações, disse “Doutores, muito obrigada pelo ótimo atendimento. Eu estou com essa dor há mais de quatro anos, já passei por muitos médicos e nenhum deles me atendeu como vocês. A maioria nem colocou a mão em mim. Muito obrigada.”
A gratidão sincera da senhora foi um chute na minha cara. Eu estava tão ocupado em acertar o diagnóstico, nas minhas próprias insuficiências técnicas que tinha perdido de vista o que realmente importa, ou melhor quem realmente importa. Osler foi extremamente preciso na sua comparação – já havia lido sobre os vieses médicos, mas na minha soberba achei que isso era o suficiente e, obviamente, não era. Aprendi muito com essa paciente, aprendi que devo me esforçar para me manter presente, observar o que está diante de mim e nada mais ou nada a menos que isso; aprendi que devo me esforçar para sair da minha própria cabeça e de bônus ainda aprendi o que é Atrofia de Sudeck.
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