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O papel do transplante intestinal e multivisceral
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O papel do transplante intestinal e multivisceral

O papel do transplante intestinal e multivisceral

O Brasil é um dos pioneiros mundiais nessa modalidade que promete a cura da falência intestinal irreversível!

Por Caroline Cunico

São poucos os hospitais que realizam os transplantes intestinais e multiviscerais. Em 2012 eram cerca de 106 centros acreditados no EUA, dos quais apenas 18 faziam mais de 10 cirurgias por ano. O Brasil realizou seis procedimentos até hoje. O Hospital de Clinicas da Universidade de São Paulo (FMUSP), com o professor Masayuki Okumura, foi um dos pioneiros mundiais nessa modalidade, realizando o que a literatura relata como sendo o segundo e o terceiro procedimento no final da década de 60 (relatos não oficiais indicam que pode ter sido o quarto e quinto realizado no mundo). Além da FMUSP a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e o Hospital Israelita Albert Einstein também já realizaram transplantes multiviscerais, todos, porém, sem muito sucesso a longo prazo.

Os transplantes de intestino e multivisceral começaram como uma modalidade experimental em cães no final da década de 50 e evoluíram até se tornarem uma opção terapêutica em humanos para tratamento da falência intestinal irreversível. No início seus resultados foram duvidosos devido ao falecimento precoce de todos os pacientes operados, mas a partir da década de 90, com o surgimento de melhores imunossupressores, passou a ser uma modalidade rotineira e hoje se consegue uma excelente sobrevida no primeiro ano, com cerca de 80%.

Como é feita a indicação?

Bem, antigamente os pacientes com falência intestinal estavam fadados a morrer devido à incapacidade de manter a absorção basal de nutrientes por via enteral e até mesmo oral. Na década de 60, porém, houve uma luz para esses pacientes: a dieta parenteral. Vítima do seu próprio sucesso a dieta parenteral trouxe junto uma série de complicações gravíssimas devido ao uso prolongado de cateteres, como doença hepática colestática, infecção e trombose. Havia então a necessidade de uma terapêutica que superasse essas desvantagens e que, de preferência, curasse esses pacientes. Surge o transplante!

Então guarde a indicação genérica do transplante de intestino: são pacientes com falência intestinal irreversível que dependem de nutrição parenteral prolongada como meio exclusivo ou suplementar para que sejam capazes de atingir a ingesta mínima diária. Daí para frente e só estratificar as patologias de base, por exemplo: perda da capacidade da absorção entérica por viroses, distúrbios de inclusões microvilositárias, diarréias secretórias, etc; motilidade intestinal deficiente devido a pseudo-obstrução ou neuropatias viscerais; síndrome do intestino curto devido a extensas ressecções (menos de 1,0 m restante associado a perda da válvula ileocecal ou com menos de 0,5 m) decorrentes de volvos, gastrosquise, enterocolite necrotizante, trauma, isquemia mesentérica e outras;  trombose mesentérica; distúrbios hidroeletrolíticos refratários; tumores intestinais irressecáveis malignos ou benignos de baixo grau.

Na população pediátrica, que é onde a maioria dos transplantes ocorrem, as indicações estão geralmente relacionadas à enterocolite necrotizante, atresia intestinal, volvo, agenesia, gastrosquise e síndrome do intestino ultracurto.

Ok, entendi que o intestino tem uma indicação de transplante quando o paciente tem falência desse órgão. Mas e o multivisceral onde entra?

Pois bem, o denominador comum dos transplantes multiviscerais é o intestino e sozinho geralmente está indicado para os pacientes que não apresentam complicação hepática ou de outros órgãos. Aí quais órgãos serão levados junto dele depende da patologia de base de cada paciente e do quão comprometidos estarão os outros órgãos. Uma combinação comum é a do intestino junto ao fígado, complexo pancreatoduodenal, estômago e baço, por evitar a dissecção do hilo hepático e do complexo duodeno-pâncreas. Mas sempre levando em considerações as condições fisiopatológicas bases de cada paciente!

Em linhas gerais o grande desafio que o transplante multivisceral encontra hoje está após a cirurgia, devido à dificuldade de reconhecimento precoce da rejeição aguda (daí a necessidade de conhecer melhor os marcadores celulares), pois com seu reconhecimento precoce seria possível evitar diversas causas que levam a perda do enxerto e, consequentemente, otimização dos resultados a longo prazo. Em termos de mortalidade a principal causa é a sepse, devido ao uso de altas doses de imunossupressores, que também podem causar insuficiência renal e doença linfoproliferativa.

Estima-se que no Brasil cerca de 200 pacientes por ano serão candidatos ao transplante. O problema é que o Brasil, apesar do pioneirismo e de ser a terra natal de renomados cirurgiões nesta área (vide Dr. Okumura, Dr. Rodrigo Vianna, Dr. Thiago Beduschi, Dr. Sérgio Meira, entre outros) não apresenta um centro de referencia para a realização do procedimento e para o follow-up.

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Literatura recomendada:

 


Caroline Cunico

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