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Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) - Recomendações de 2018

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) - Recomendações de 2018

Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista e intensivista. 

 

Pneumonia não é assunto somente de pneumologista, principalmente no caso de uma pneumonia adquirida na comunidade (PAC), em que o paciente geralmente se apresenta em um serviço de emergência ou serviço de atenção primária. O alto grau de suspeita clínica, associado a exames complementares e antibioticoterapia adequada são capazes de salvar vidas.

A pneumonia adquirida na comunidade ainda é a principal causa de morte por doenças infecciosas no mundo inteiro, porém desde os anos 90 a mortalidade apresenta-se em queda, em parte por medidas de melhor detecção diagnóstica, mas também por melhores medidas de prevenção com as campanhas de vacinação e principalmente a vacina pneumocócica.

O principal agente etiológico da pneumonia adquirida na comunidade é o S.pneumoniae, o famoso pneumococo. Porém, em vista do maior arsenal diagnóstico, é observado o aumento dos vírus competindo com o primeiro lugar no ranking das pneumonias.

Abaixo, faço um breve resumo das recomendações mais recentes da Sociedade Brasileira de Pneumologia para o manejo das PACs.

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1. Exames de imagem

A) Radiografia de tórax

O diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade, é feito pela combinação de achados clínicos, de exame físico e de exames complementares. Um história de tosse produtiva, dor pleurítica, febre, prostração e, por vezes, dispneia é bastante sugestiva. Associada à presença de estertores a ausculta e graus variáveis de taquipneia, taquicardia e, em casos mais graves, hipotensão.

Na suspeita clínica é recomendado a realização da radiografia de tórax nas incidências póstero-anterior e perfil para todos os pacientes. Porém sabemos que em muitos lugares, como na atenção primária, esse exame não está amplamente disponível e, portanto, o inicio do tratamento é muitas vezes realizado através dos achados clínicos. Porém, estudos mostram que menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar PAC através do exame físico.

No geral, a recomendação para solicitar radiografia de tórax na suspeita de PAC é:

  • Para todos os pacientes caso disponível;
  • Para pacientes com necessidade de internação;
  • Dúvida diagnostica e diagnósticos diferenciais;
  • Seguimento do tratamento ou resposta insatisfatória ao tratamento.

 

B) Ultra-som de tórax (US)

O ultra-som de tórax tem sido utilizado para diagnostico rápido e sem radiação em pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade nos serviços de emergência. Este possui alta sensibilidade (95%) e especificidade (96%) em detectar a presença de consolidações. É particularmente útil por ser um exame rápido, de fácil realização, não utiliza radiação e pode ser feito a beira do leito, o que o torna interessante principalmente em gestantes e pacientes acamados.

Além do diagnostico de PAC, o ultra-som também é método importante para detectar complicações como derrame pleural. Podendo por vezes servir de auxilo à drenagem dos derrames pleurais. 

Para a sua ampla utilização ainda necessitamos de dados mais robustos, porém isso não exime a necessidade de amplo treinamento para médicos de todas as especialidades.

 

C) Tomografia computadorizada (TC)

A TC de tórax é o método mais sensível para a detecção da pneumonia adquirida na comunidade. Porém é um exame de alto custo e que expõe o paciente a graus variados de radiação. Sua grande indicação é quando há uma limitação da radiografia de tórax em diagnosticar a pneumonia, principalmente em obesos, imunossuprimidos, e pacientes com alterações radiológicas prévias (ex-sequela de tuberculose).

É um exame importante para avaliar complicações da pneumonia, como derrame pleural e abcesso pulmonar.

Em um estudo com pacientes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade no serviço de emergência, a utilização da TC aumentou em 16% o rendimento diagnostico, bem como achados radiológicos alternativos como câncer, embolia pulmonar, e tuberculose.

 

2. Investigação do Agente Etiológico

Nos pacientes com PAC que serão tratados a nível ambulatorial não está recomendado a investigação etiológica.

A utilização dos exames para a identificação do agente causador da pneumonia adquirida na comunidade está indicada em:

  • Pacientes graves;
  • Pacientes que internam;
  • Pacientes que não responderam ao tratamento inicial.

Os exames indicados nesses casos são:

  • Exame de escarro (exame direito, cultura e teste de sensibilidade antibiótica): possui alta especificidade quando coletado em condições técnicas ideais.
  • Testes moleculares: corresponde ao painel de patógenos respiratórios e tem por finalidade a detecção do PCR de vírus e bactérias. O teste mais comum no Brasil detecta 17 espécies de vírus (Influenza, Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus, Cornoavirus, Virus Sincicial respiratório, Metapneumovirus, entre outros) e 3 de bactérias ( Mycoplasma, Clamídea, Bordatella pertussis). Sempre que disponível solicitar os testes moleculares na suspeita de infecção por Influenza, sintomas gripais, suspeita de germes atípicos, pacientes que não respondem ao tratamento inicial, pacientes que internam, pacientes graves.

Em resumo, para todos os pacientes que internam com PAC, seja na enfermaria ou UTI, devemos solicitar: hemoculturas, exame de escarro e testes moleculares caso disponíveis.

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3. Papel dos escores de risco para classificação das PACs

Os objetivos dos escores de risco são: avaliar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade, decidir qual local ideal para tratar o paciente e predizer prognóstico.

Existem diversos escores de risco, porém um dos escores de fácil memorização e de rápida realização em qualquer nível de atendimento é o escore CURB-65 ou CRB-65.

  • C – nível de consciência (ECG<=8)
  • U – uréia plasmática >= 50mg-dl
  • R – frequência respiratória > 30 irpm
  • B – PAS <90mmHg ou PAD<=60mmHg
  • 65- idade >= 65 anos

Cada item vale um ponto – escores com resultados ≥ 3 indicam um paciente de maior gravidade, maior mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. Com 2 pontos o risco e intermediário e o tratamento pode ser realizado em enfermaria. 1 ponto a mortalidade é baixa e recomenda-se tratamento ambulatorial. Outros escores também estão validados para avaliação de risco de pneumonia e combinam alterações laboratoriais, presença de comorbidades, idade do paciente e status de oxigenação, entre eles podemos citar o PSI, SMART-COP.

Todos os pacientes atendidos num serviço de emergência que possuem diagnóstico de PAC devem ser rapidamente triados utilizando escores de gravidade, porém esses critérios ainda necessitam  de maior estudos para avaliar a superioridade de cada escore. Hoje não existe nenhum escore “padrão ouro” na estratificação da pneumonia adquirida na comunidade, podendo ser utilizado um ou outro presentes na literatura.

 

4. Biomarcadores

Os biomarcadores mais comumente utilizados na avaliação do paciente com PAC são: proteína C reativa e pró-calcitonina.

A proteína C reativa é produzida pelos hepatócitos em resposta a citocinas pro-inflamatórias, além da sua produção em linfócitos, monócitos e neurônios. Ela pode estar presente tanto em uma infecção bacteriana, viral como também em estados inflamatórios sistêmicos como pós-operatório de grande cirurgias. Portanto, não é específica de infecção. Seus níveis aumentam em até 48 horas, e portanto não está recomendada como critério isolado para iniciar antibioticoterapia nas PACs.

Por outro lado a pró-calcitonina é um marcador produzido por células parenquimatosas, geralmente em resposta a infecções bacterianas. Seus níveis aumentam rapidamente e em 2 horas já podem ser detectadas. No geral, biomarcadores não são recomendados para o diagnóstico e nem decisão de tratamento das PACs. Hoje a sua recomendação é acompanhar a resposta ao tratamento em pacientes internados, e a PCT especificamente pode ser usada como critério de descontinuação antibiótica quando seus níveis estão abaixo de 0.05ng-dl.

 

5. Pneumonia Adquirida na Comunidade Tratamento:

Pacientes ambulatoriais sem comorbidades, sem fatores de risco, sem uso de antibióticos prévios, sem contra-indicações ou efeitos adversos:

  • Amoxicina ou Amoxicilina- Clavulanato ou Macorlideo – 5 a 7 dias

Pacientes ambulatoriais com comorbidades, ou fatores de risco ou uso de antibiótico recente:

  • Amoxicilna – Clavulanato + Macrolideo ou Quinolona Respiratória por 5 a 7 dias

Pacientes internados em enfermaria:

  • Cefalosprona de 3ª geração + Macrolideo ou Ampicilina-Sulbactam + Macrolideo ou Amoxicilina-Clavulanato + Macrolideo ou Quinolona Respiratória por 7-10 dias

Pacientes em UTI:

  • Cefalosporina de 3ª geração + Macorlideo ou Ampicilina-Sulbactam + Macrolideo ou Cefalosporina de 3ª geração + Quinolona respiratória por 7-14 dias

Em pacientes em que há suspeita de patógenos multi-resistentes, ou que apresentam critérios para suspeita de outros patógenos, avaliar antibiótico específico.

 

6. Corticoide Sistêmico

Pode ser usado em pneumonia adquirida na comunidade, estudos mostram efeito anti-inflamatório seguro e certo benefício, porém necessitam de mais estudos para demonstrar impacto sobre a mortalidade.

 

7. Vacinação

É recomendado a vacinação para Influenza anual para toda população e a vacina Pneumocócica para grupos específicos, principalmente maiores de 60 anos e com presença de comorbidades. A vacinação possui impacto sobre a gravidade, duração dos sintomas, intensidades dos sintomas, necessidade de internação e mortalidade. Não devendo ser postergada.

 

Referência:

Recomendações para o manejo das Pneumonias Adquiridas na Comunidade 2018 – J Bras Pneumol 2018.44(5) 403-423

 


Roberta Fittipaldi é médica pneumologista e intensivista. Atua como pneumologista no Hospital Israelita Albert Einsten (HIAE) e professora da pós-graduação de Terapia Intensiva do HIAE. Atualmente cursa doutorado na área de Ventilação Mecânica na Universidade de São Paulo (USP). Possui certificação internacional em Metodologia Científica e de Ensino pela Harvard University TH Chan School of Public Health e vasta experiência em pneumologia e atendimento ao doente crítico.

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Roberta Fittipaldi Palazzo
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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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