Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista, pesquisadora em ventilação mecânica, que trabalha nas principais UTIs da cidade de São Paulo e é professora da curso Ventilação Mecânica Online na Academia Médica.
Pneumonia não é assunto somente de pneumologista, principalmente no caso de uma Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), em que o paciente geralmente se apresenta em um serviço de emergência ou serviço de atenção primária. O alto grau de suspeita clínica, associado a exames complementares e antibioticoterapia adequada são capazes de salvar vidas.
A Pneumonia Adquirida na Comunidade ainda é a principal causa de morte por doenças infecciosas no mundo inteiro, porém desde os anos 90 a mortalidade se apresenta em queda, em parte por medidas de melhor detecção diagnóstica, mas também por melhores medidas de prevenção com as campanhas de vacinação e principalmente a vacina pneumocócica.
O principal agente etiológico da Pneumonia Adquirida na Comunidade é o S.pneumoniae, o famoso pneumococo. Porém, em vista do maior arsenal diagnóstico, é observado o aumento dos vírus competindo com o primeiro lugar no ranking das pneumonias.
Abaixo, faço um breve resumo das recomendações mais recentes da Sociedade Brasileira de Pneumologia para o manejo das PACs.
1. Exames de imagem
A) Radiografia de tórax
O diagnóstico da Pneumonia Adquirida na Comunidade é feito pela combinação de achados clínicos, de exame físico e de exames complementares. Um histórico de tosse produtiva, dor pleurítica, febre, prostração e, por vezes, dispneia é bastante sugestiva, associada à presença de estertores, a ausculta e graus variáveis de taquipneia, taquicardia e, em casos mais graves, hipotensão.
Na suspeita clínica, é recomendado a realização da radiografia de tórax nas incidências posteroanterior e perfil para todos os pacientes. Porém, sabemos que em muitos lugares, como na atenção primária, esse exame não está amplamente disponível e, portanto, o início do tratamento é, muitas vezes, realizado por meio dos achados clínicos. No entanto, estudos mostram que menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar PAC por meio do exame físico.
No geral, a recomendação para solicitar radiografia de tórax na suspeita de PAC é:
- Para todos os pacientes, caso disponível;
- Para pacientes com necessidade de internação;
- Dúvida diagnóstica e diagnósticos diferenciais;
- Seguimento do tratamento ou resposta insatisfatória ao tratamento.
B) Ultrassom de tórax (US)
O ultrassom de tórax tem sido utilizado para diagnóstico rápido e sem radiação em pacientes com suspeita de Pneumonia Adquirida na Comunidade nos serviços de emergência. Este possui alta sensibilidade (95%) e especificidade (96%) em detectar a presença de consolidações. É particularmente útil por ser um exame rápido, de fácil realização, não utiliza radiação e pode ser feito a beira do leito, o que o torna interessante principalmente em gestantes e pacientes acamados.
Além do diagnostico de PAC, o ultrassom também é um método importante para detectar complicações como derrame pleural. Podendo, por vezes, servir de auxílio à drenagem dos derrames pleurais.
Para a sua ampla utilização, ainda necessitamos de dados mais robustos, porém isso não exime a necessidade de amplo treinamento para médicos de todas as especialidades.
C) Tomografia computadorizada (TC)
A TC de tórax é o método mais sensível para a detecção da Pneumonia Adquirida na Comunidade. Porém, é um exame de alto custo e que expõe o paciente a graus variados de radiação. Sua grande indicação é quando há uma limitação da radiografia de tórax em diagnosticar a pneumonia, principalmente em obesos, imunossuprimidos e pacientes com alterações radiológicas prévias (ex-sequela de tuberculose).
É um exame importante para avaliar complicações da pneumonia, como derrame pleural e abcesso pulmonar.
Em um estudo com pacientes com suspeita de Pneumonia Adquirida na Comunidade no serviço de emergência, a utilização da TC aumentou em 16% o rendimento diagnóstico, bem como achados radiológicos alternativos como câncer, embolia pulmonar, e tuberculose.
2. Investigação do Agente Etiológico
Nos pacientes com PAC que serão tratados a nível ambulatorial, não está recomendado a investigação etiológica.
A utilização dos exames para a identificação do agente causador da Pneumonia Adquirida na Comunidade está indicada em:
- Pacientes graves;
- Pacientes que internam;
- Pacientes que não responderam ao tratamento inicial.
Os exames indicados nesses casos são:
- Exame de escarro (exame direito, cultura e teste de sensibilidade antibiótica): possui alta especificidade quando coletado em condições técnicas ideais.
- Testes moleculares: corresponde ao painel de patógenos respiratórios e tem por finalidade a detecção do PCR de vírus e bactérias. O teste mais comum no Brasil detecta 17 espécies de vírus (Influenza, Parainfluenza, Rhinovirus, Adenovirus, Cornoavirus, Virus Sincicial respiratório, Metapneumovirus, entre outros) e 3 de bactérias ( Mycoplasma, Clamídea, Bordatella pertussis). Sempre que disponível solicitar os testes moleculares na suspeita de infecção por Influenza, sintomas gripais, suspeita de germes atípicos, pacientes que não respondem ao tratamento inicial, pacientes que internam, pacientes graves.
Em resumo, para todos os pacientes que internam com PAC, seja na enfermaria ou UTI, devemos solicitar: hemoculturas, exame de escarro e testes moleculares caso disponíveis.
3. Papel dos escores de risco para classificação das PACs
Os objetivos dos escores de risco são: avaliar a gravidade da Pneumonia Adquirida na Comunidade, decidir qual local ideal para tratar o paciente e predizer prognóstico.
Existem diversos escores de risco, porém um dos escores de fácil memorização e de rápida realização em qualquer nível de atendimento é o escore CURB-65 ou CRB-65.
- C – nível de consciência (ECG<=8)
- U – uréia plasmática >= 50mg-dl
- R – frequência respiratória > 30 irpm
- B – PAS <90mmHg ou PAD<=60mmHg
- 65- idade >= 65 anos
Cada item vale um ponto – escores com resultados ≥ 3 indicam um paciente de maior gravidade, maior mortalidade e necessidade de tratamento em UTI. Com 2 pontos o risco e intermediário e o tratamento pode ser realizado em enfermaria. 1 ponto a mortalidade é baixa e recomenda-se tratamento ambulatorial. Outros escores também estão validados para avaliação de risco de Pneumonia e combinam alterações laboratoriais, presença de comorbidades, idade do paciente e status de oxigenação, entre eles podemos citar o PSI, SMART-COP.
Todos os pacientes atendidos num serviço de emergência que possuem diagnóstico de PAC devem ser rapidamente triados, utilizando escores de gravidade, porém esses critérios ainda necessitam de maiores estudos para avaliar a superioridade de cada escore. Hoje não existe nenhum escore “padrão ouro” na estratificação da Pneumonia Adquirida na Comunidade, podendo ser utilizado um ou outro presentes na literatura.
4. Biomarcadores
Os biomarcadores mais comumente utilizados na avaliação do paciente com PAC são: Proteína C Reativa e pró-calcitonina.
A Proteína C Reativa é produzida pelos hepatócitos em resposta a citocinas pó-inflamatórias, além da sua produção em linfócitos, monócitos e neurônios. Ela pode estar presente tanto em uma infecção bacteriana, viral como também em estados inflamatórios sistêmicos como pós-operatório de grandes cirurgias. Portanto, não é específica de infecção. Seus níveis aumentam em até 48 horas, e portanto não está recomendada como critério isolado para iniciar antibioticoterapia nas PACs.
Por outro lado, a pró-calcitonina é um marcador produzido por células parenquimatosas, geralmente em resposta a infecções bacterianas. Seus níveis aumentam rapidamente e em 2 horas já podem ser detectadas. No geral, biomarcadores não são recomendados para o diagnóstico e nem decisão de tratamento das PACs. Hoje a sua recomendação é acompanhar a resposta ao tratamento em pacientes internados, e a PCT especificamente pode ser usada como critério de descontinuação antibiótica quando seus níveis estão abaixo de 0.05ng-dl.
5. Pneumonia Adquirida na Comunidade Tratamento:
Pacientes ambulatoriais sem comorbidades, sem fatores de risco, sem uso de antibióticos prévios, sem contraindicações ou efeitos adversos:
- Amoxicina ou Amoxicilina- Clavulanato ou Macrolídeo – 5 a 7 dias
Pacientes ambulatoriais com comorbidades, ou fatores de risco ou uso de antibiótico recente:
- Amoxicilina – Clavulanato + Macrolídeo ou Quinolona Respiratória por 5 a 7 dias
Pacientes internados em enfermaria:
- Cefalosprona de 3ª geração + Macrolídeo ou Ampicilina-Sulbactam + Macrolídeo ou Amoxicilina-Clavulanato + Macrolídeo ou Quinolona Respiratória por 7-10 dias
Pacientes em UTI:
- Cefalosporina de 3ª geração + Macrolídeo ou Ampicilina-Sulbactam + Macrolídeo ou Cefalosporina de 3ª geração + Quinolona respiratória por 7-14 dias
Em pacientes em que há suspeita de patógenos multirresistentes, ou que apresentam critérios para suspeita de outros patógenos, avaliar antibiótico específico.
6. Corticoide Sistêmico
Pode ser usado em Pneumonia Adquirida na Comunidade, estudos mostram efeito anti-inflamatório seguro e certo benefício, porém necessitam de mais estudos para demonstrar impacto sobre a mortalidade.
7. Vacinação
É recomendado a vacinação para Influenza anual para toda população e a vacina Pneumocócica para grupos específicos, principalmente maiores de 60 anos e com presença de comorbidades. A vacinação possui impacto sobre a gravidade, duração dos sintomas, intensidades dos sintomas, necessidade de internação e mortalidade. Não devendo ser postergada.
Curso de Ventilação Mecânica Online com Dra. Roberta Fittipaldi
Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e professora do curso Ventilação Mecânica Online, um curso para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório.
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.
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