A avaliação do paciente para o qual se pleiteia uma vaga na UTI caberá ao médico chefe do plantão da unidade solicitante, para as solicitações procedentes das urgências/emergências e caberá ao médico responsável pelo paciente nos demais casos. Quando possível, a equipe médica da UTI do hospital no qual o paciente se encontra pode e deve ser consultada para opinar sobre a indicação de internamento em UTI [5].
De acordo com as fontes referenciadas, algumas das diretrizes para triagem e admissão de pacientes adultos em unidade de terapia intensiva (UTI), com base na opinião de especialistas e na literatura pertinente, são as seguintes:
Fatores que devem ser considerados antes da admissão na UTI: diagnóstico e comorbidades; gravidade; idade e reserva fisiológica; prognóstico; qualidade do tratamento já instituído; resposta ao tratamento já instituído; qualidade de vida prévia ao evento atual; desejos do paciente [1, 2, 4].
Prioridade 1 (Máxima): inclui os doentes críticos que não podem ser conduzidos fora da UTI: doentes potencialmente recuperáveis, instáveis, com necessidade de monitoração e tratamento intensivos e intervenção. Não há limites para extensão da terapia para esses pacientes [1, 2, 4].
Prioridade 2 (Alta): pacientes potencialmente recuperáveis que requerem monitoração intensiva e, talvez, intervenção. Não são estabelecidos limites terapêuticos. Pacientes já definidos como potenciais doadores de órgãos se enquadram nesse nível de prioridade [1, 2, 4].
Prioridade 3 (Média): pacientes com baixa probabilidade de recuperação devido às doenças de base ou pela gravidade da doença atual, porém instáveis e críticos. Como exemplo: pacientes com importante limitação prévia, que desenvolvem um quadro agudo sobreposto [1, 2, 4].
Prioridade 4 (Baixa): pacientes habitualmente sem indicação de UTI, devendo a admissão ser considerada em bases individuais, após discussão com o Coordenador Técnico ou Intensivista Diarista da UTI [1, 2, 4].
Podem ser divididos em duas classes:
A) Baixo risco: poderiam permanecer em outro setor do hospital, pois não necessitam intervenções ativas nem monitoração intensiva [1,4].
B) Doença terminal ou irreversível: não se beneficiarão da UTI.
Exemplos: cirróticos Child C fora da lista de transplante, doença neoplásica fora de possibilidade terapêutica, pacientes em morte iminente. Estes pacientes devem, sempre que possível, ser conduzidos em unidades para doentes crônicos ou de cuidados paliativos, junto aos seus familiares [1,4]
Critérios de prioridade não dependentes do quadro clínico do paciente: pacientes próprios do hospital onde há a vaga de UTI; complicações reversíveis de procedimentos médicos realizados [1,4].
QUAIS SÃO OS INDICADORES?
• PATOLOGIAS
• SINAIS VITAIS
• EXAME FÍSICO
• EXAMES COMPLEMENTARES
ALGUMAS POSSÍVEIS INDICAÇÕES DE ADMISSÃO EM UTI
CARDIOVASCULAR
Infarto agudo do miocárdio; choque cardiogênico; arritmias complexas requerendo monitorização contínua e intervenção; insuficiência cardíaca congestiva aguda com insuficiência respiratória e/ou requerendo suporte hemodinâmico; emergências hipertensivas; parada cardiorrespiratória (pós-reanimação); tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica; aneurisma dessecante da aorta; bloqueio cardíaco completo ou situações de bloqueio associados a distúrbios hemodinâmicos aos quais são necessários tratamento intensivo e/ou marca passo temporário; edema agudo de pulmão; angina instável (com arritmias, instabilidade hemodinâmica e dor torácica persistente); pós-parada cardiorrespiratória [1].
PNEUMOLOGIA
Insuficiência respiratória aguda necessitando de suporte ventilatório; embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica; pacientes em unidade intermediária com deterioração respiratória; insuficiência respiratória (intubação imediata) [1].
NEUROLOGIA
Doença vascular cerebral aguda com alteração do nível de consciência; coma metabólico, tóxico ou anóxico; hemorragia intracraniana com risco de herniação; hemorragia sub-aracnóide aguda; meningite com alteração do estado mental ou comprometimento respiratório; hipertensão intracraniana; pós-operatório do SNC; status epilepticus; trauma crânioencefálico grave; vasoespasmo [1].
FARMACOLOGIA INGESTÃO/OVERDOSE
Instabilidade hemodinâmica; coma com instabilidade respiratória ou não; convulsão de difícil controle; convulsão subsequente a ingestão de drogas; alteração do nível de consciência [1].
GASTROENTEROLOGIA
Hemorragia digestiva persistente com sinais de choque; insuficiência hepática fulminante; pancreatite grave; gastrenterite com choque; perfuração esofágica com ou sem mediastinite; úlceras gastroduodenais complicadas/perfuradas [1].
ENDOCRINOLOGIA/METABOLISMO
Cetoacidose diabética complicada com instabilidade hemodinâmica, acidose grave; distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásico graves; crise tireotóxica ou coma mixedematoso com instabilidade hemodinâmica; estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâmica; outros problemas endócrinos como crise adrenal com instabilidade hemodinâmica; hipercalcemia grave com alteração do estado mental necessitando de monitoração hemodinâmica; hipo ou hipernatremia com convulsão, alteração do estado mental; hipofosfatemia com fraqueza muscular. [1,4].
CIRURGIA
Pacientes de pós-operatório necessitando monitoração hemodinâmica e suporte ventilatório [1].
RENAL
Insuficiência renal aguda [1]
DIVERSOS
Choque séptico com instabilidade hemodinâmica; lesões por choque elétrico, afogamento, hipotermia; hipertermia maligna; distúrbios hemorrágicos complicados; politraumatizados; injúrias ambientais; terapêutica com risco potencial de complicação [1].
Unidades de Terapia Intensiva Especializadas
Existem algumas unidades especializadas, como UTI de doenças infecciosas, de doenças hematológicas, obstétrica, unidades coronarianas, unidades de pós-operatório geral, pós-operatório de neurocirurgia, dentre outras. Todas têm características próprias e, portanto, devem ter normas de internamento e alta específicas, as quais devem ser respeitadas pelas demais unidades e pela CRL, seguindo as linhas gerais desta diretriz. A existência de UTI especializada não impossibilita o internamento de pacientes com doenças específicas em UTI-Geral, desde que não haja prejuízos na sua condução, como por exemplo, medidas de biossegurança para pacientes com doenças infectocontagiosas. [1,4]
Conclusão
A demanda por serviços médicos, como cuidados intensivos, costuma exceder a oferta. No estabelecimento dessas condições restritivas, as instituições e os provedores individuais de cuidados intensivos devem usar alguma estrutura moral para distribuir os recursos disponíveis de maneira eficiente e equitativa. Portanto, são fornecidas diretrizes para a triagem de pacientes criticamente enfermos [4].
Existem vários princípios gerais que devem orientar a tomada de decisão: os provedores devem advogar pelos pacientes; membros da equipe do provedor devem colaborar; o cuidado deve ser restringido em um sistema equitativo; as decisões de cuidar devem ser baseadas no benefício esperado; mecanismos para cuidados alternativos devem ser planejados; políticas explícitas devem ser escritas; é necessária notificação pública prévia. Pacientes que não devem se beneficiar de cuidados intensivos, como aqueles com doenças iminentemente fatais ou inconsciência permanente, não devem ser colocados na unidade de terapia intensiva. Os hospitais devem atribuir aos indivíduos a responsabilidade pela triagem da terapia intensiva, e um comitê deve supervisionar o desempenho dessa responsabilidade para facilitar o uso mais eficiente e equitativo da terapia intensiva [2].
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Referências:
[1] Protocolo de Regulação de UTI. Disponível em: http://www.saude.ba.gov.br/direg/images/arquivos/protocolos_regulacao.pdf
[2] Society of Critical Care Medicine Ethics Committee: Consensus Statement on the Triage of Critically Ill Patients. JAMA 1994; 271(15):1200-1203.
[3] Sprung CL, Geber D, Eidelman LA et al: Evaluation of triage decisions for intensive care admission. Crit Care Med 1999; 27(6):1073-1079.
[4] Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine: Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Crit Care Med 1999; 27(3):633-638.
[5] Truog RD, Brook DW, Cook DJ et al: Rationing in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34(4):958-963.