Dicas para não errar no diagnóstico para dores nas pernas
Uma queixa muito comum em qualquer consultório generalista, ou mesmo os da medicina do trabalho, é a de "dor na perna". Confira no AM - Pearls and Pitfalls as dicas que vão auxiliá-lo na abordagem inicial e no correto diagnóstico diferencial.
Com a palavra o Médico Angiologista Cirurgião Vascular Ely Augusto Dazzanetti em seu primeiro texto para o Academia!
Nos próximos parágrafos pretendo listar algumas dicas básicas para você médico recém-formado, procurando abranger principalmente a queixa de dor na perna.
Durante a graduação no curso de Medicina, algumas vezes damos pouco valor a pequenas dicas de nossos mestres. Lembro-me muito bem de vários deles dizendo pequenas coisas que depois de formado e graduado em cirurgia vascular, deparei-me com tais situações por eles descritas. Foi aí que percebi o quanto essas pequenas sugestões devem ser mais valorizadas.
A queixa de dor na perna é a mais relacionada à cirurgia vascular. Este sintoma pode ir de um simples caso de varizes, um caso complexo com risco de perda de um membro ou até mesmo de um caso de doença não relacionada à cirurgia vascular.
Por estes motivos listarei alguns pontos a serem muito bem observados durante o atendimento de um paciente com tal queixa.
Exame físico:
Nas aulas de Semiologia e Propedêutica, durante o segundo ano da faculdade lembro-me de o professor dizer: SEMPRE examine o paciente! Sabe-se que em mais de 90% dos casos uma anamnese e exame físico bem feitos nos dão um diagnóstico. Com isso, a solicitação de exames complementares ficará apenas para revelar o grau da doença e os possíveis tratamentos necessários para cada caso.
Quando digo examine o paciente, digo coloque a mão no doente, toque-o. Todo paciente se sente muito mais seguro quando o tocamos. Muitas vezes ouvi a seguinte frase: “consultei com outro doutor e ele nem me examinou e, ainda, queria me operar!”
Então, se o paciente veio à consulta por queixa de dor na(s) perna(s) somente os membros inferiores devem ser examinados? Óbvio que não, o exame físico sempre deve ser completo.
Observe como o paciente chegou até o consultório. Caminhando? Mancando? Amparado por familiares? De cadeira de rodas? De Maca?
Palpe os pulsos arteriais dos membros superiores, aorto-ilíacos e dos membros inferiores. A palpação de pulsos nem sempre é simples. Ensinaram-nos lá no segundo ano da faculdade e muitas vezes não damos o devido valor. Portanto, treine, exercite tal hábito. Quanto mais pacientes sem alterações vasculares você examinar e palpar os pulsos, mais aguçada ficará a sua palpação.
Ausculte territórios cardíaco, carotídeo, subclávio, aorto-ilíaco e femorais em busca de sopros arteriais.
Examine os membros inferiores com o paciente em pé e deitado, examine entre os pododáctilos, observe os fâneros, coloração da pele, etc.
Investigue sinais de ciatalgia, pois tal achado pode indicar que a queixa do paciente decorre de um problema osteomuscular e não de origem vascular.
Firme um diagnóstico:
Em qual grande síndrome se enquadra a queixa do paciente em estudo? Venosa? Arterial? Osteomuscular?
Devo encaminhar o paciente para consulta com um especialista?
Esta questão nem sempre é simples de ser respondida, mas sempre que optar pelo encaminhamento do paciente, tenha em mente que é preciso definir muito bem três coisas: Para qual especialidade devo encaminhar? Devo solicitar exames complementares antes de encaminhar o paciente? Este encaminhamento é para consulta ambulatorial, urgência ou emergência?
A queixa de dor na perna pode envolver patologias de diversas áreas da medicina, tais como a Cirurgia Vascular, a Ortopedia, a Reumatologia e a Cardiologia.
A solicitação de exames mais específicos deve sempre ser deixada para o especialista. Solicite apenas os exames necessários para definir em qual grande síndrome se enquadra a queixa do paciente, desde que você não tenha conseguido definir com a anamnese e exame físico.
Lembre-se: somente solicite exames complementares que irão direcioná-lo a tomar alguma conduta e/ou decisão. Exames custam caro, e se não vão mudar a sua conduta ou tirar uma dúvida, eles não devem ser solicitados.
A decisão quanto ao caráter de encaminhamento, se ambulatorial ou urgência / emergência, acredito ser o ponto mais crítico dos encaminhamentos. Esta decisão pode resultar em problemas extremamente graves para o paciente e, até mesmo, repercussões jurídicas para o médico que realizou o encaminhamento.
Trabalhando como cirurgião vascular em um serviço terciário que possui diversos municípios referenciados, já me deparei algumas vezes com encaminhamentos que deveriam ter sido de urgência, tendo sido encaminhado para consulta ambulatorial. Em muitos destes casos, o paciente acaba por perder as chances de tentativas de tratamento para salvar o membro acometido. Ou seja, o paciente acaba tendo que ir diretamente para uma amputação primária menor ou maior do membro acometido devido à escolha equivocada do profissional que realizou o encaminhamento.
Pacientes com dor intratável, paciente com áreas de necrose, pacientes sem pulsos arteriais com dor e/ou lesões tróficas, edema importante repentino, palidez e frialdade do membro, edema e rubor do membro associado à febre, dentre outros, sugerem que o encaminhamento deve ser no mínimo feito em caráter de urgência.
Por fim, na dúvida, sempre peça opinião de colegas. Nunca tenha vergonha de discutir um caso. Quanto mais você avança em uma especialidade mais você percebe que a discussão de casos é sempre saudável e pertinente.