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Saúde Baseada em Valor: O exemplo do Protocolo ERAS no Perioperatório

Saúde Baseada em Valor: O exemplo do Protocolo ERAS no Perioperatório

Um dos desafios contemporâneos da saúde costuma se apresentar com o rótulo “Saúde baseada em valor”. O significado exato da frase que já é considerada quase um clichê em nosso meio tem várias vertentes e pontos de vista, mas basicamente resume-se em: entregar o melhor resultado e a melhor experiência ao paciente com um esforço econômico e de gestão também mirando a excelência.

Tecnologias e processos mapeados e inovadores são potentes aliados desse objetivo, e promovem a conexão de pontos de vista e metas que incrementem bons resultados, melhorando não só a gestão dos recursos, mas também a percepção de valor que o paciente contemporâneo reconhece.

Esse paciente, nos dias atuais, não aceita mais o cuidado paternalista, que dita o que fazer. Ele - o paciente -  está mais informado e ativo, e quer que seus desejos e sua experiência também sejam incrementados quando ele precisar de atenção a sua saúde. E o ponto em comum no desejo de todos os pacientes é que sua saúde seja bem cuidada e ele retorne para casa o mais rápido possível.

Com a dor de todos os envolvidos bem desenhada, para resolvê-la, no meio anestésico cirúrgico uma iniciativa se destaca nessa busca por um melhor desfecho para o paciente que agregue valor a todos os pontos da cadeia do cuidado: o Protocolo ERAS.

ERAS é o acrônimo de Enhanced Recovery After Surgery, e desde 2001 constituem diretrizes do manejo perioperatório baseado em metas e evidências da literatura.

Uma das principais características do ERAS é a abordagem multidisciplinar e segmentada, definindo regras claras para os três momentos do paciente cirúrgico: o pré-anestésico, o intra-operatório e o pós-operatório.

No momento pré-operatório, durante a avaliação pré-anestésica e com apoio de outras áreas, o objetivo é melhorar a condição clínica do paciente e é constituído por aconselhamento pré-admissão, orientações evitando o jejum prolongado, carga de carboidratos, uso seletivo do preparo intestinal, profilaxia antibiótica e tromboprofilaxia quando risco elevado de tromboembolismo venoso é identificado.

O intra-operatório é formado por técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, bloqueios anestésicos no neuroeixo do paciente, uso seletivo de drenos, cuidado com a sobrecarga de fluidos e manutenção da normotermia, que minimiza as alterações da fisiologia normal.

O foco da atenção no pós-operatório é melhorar a reabilitação e experiência do paciente e não contempla o uso de sondas nasogástricas, preconizando a remoção precoce de cateteres, drenos e tubos de tórax, prevenção de náuseas e vômitos, analgésicos não-opióides, alimentação oral e mobilização.

O propósito fundamental do ERAS é modificar as respostas fisiológica e psicológica relacionadas à cirurgia, para melhorar a função cardiopulmonar e respiratória e para obter retorno precoce da função intestinal. Embora cada uma das ações tenha um efeito discreto, o somatório de todas tem um impacto sinérgico intenso, melhorando os resultados e diminuindo as complicações, impactando simultaneamente a experiência do cliente e a economia hospitalar.

 

O trabalho educacional de toda a equipe médica e de enfermagem para o uso desse protocolo desafia sobremaneira o cirurgião, com diversos pontos das diretrizes direcionados a ele, muitas vezes provocando uma mudança de paradigmas para a completa adesão ao protocolo e consequentemente melhor resultado final. Na anestesia, a premissa dourada de um relaxamento muscular por bloqueio profundo para um campo cirúrgico adequado exige atenção constante e muita técnica. E a equipe ainda precisa contar com a sincronia da enfermagem, nutrição, fisioterapia e outras áreas do cuidado à saúde.

Essa proposta de entrega de valor em saúde passa obrigatoriamente pela inteligência de dados e resultados efetivos dos recursos aplicados no setor. Por isso o ERAS para ter sucesso em todos os centros onde fosse aplicado, desenvolveu mecanismos para acompanhamento e auditoria de todo o processo, com um banco de dados em comum, facilitando a integração de informações e a análise contínua focada em diminuir a variabilidade do cuidado.

Como resultado, pacientes com pós-operatório de colectomia, por exemplo, atingem critérios de alta entre o terceiro e quinto dia pós cirúrgico, podendo ser liberados com segurança e também promovendo economia de recursos e rotatividade de leitos.

O propósito de monitorar a qualidade do atendimento é aprender e melhorar; e concomitante a essa busca por resultados assistenciais, a gestão de recursos também é beneficiada com a melhoria dos processos, já que o centro cirúrgico é uma das áreas mais complexas das instituições sendo responsável por 40% do custo e 70% da sua renovação.

No Brasil, as iniciativas com o protocolo ERAS ainda são poucas, mas o crescimento do número de instituições que têm contato com o programa é constante, todos em busca de uma melhor entrega de valor, aos pacientes e ao custeio. Em julho de 2018 a ERAS Society assinou um memorando de entendimento (MOU) com a Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e a Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (SAESP), com o objetivo de "promover o cuidado perioperatório seguindo as melhores práticas médicas baseadas em evidências científicas de acordo com a metologia da ERAS Society", além de promover os encontros científicos, definir estratégias, desenvolver soluções compartilhadas e promover investigação científica local, nacional e internacional.

A Carta de Gramado foi assinada em Gramado por ocasião da 53ª Jornada Sulbrasileira de Anestesiologia (JOSULBRA) e dá tratativas de expandir o programa ERAS no Brasil, inclusive com patrocínio da indústria farmacêutica, onde centros de excelência do Brasil devem desenvolver soluções compartilhadas a partir do ERAS com países de toda a América Latina.

 



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Fontes:

  • Impacto da Implementação do ERAS no Brasil
  • Mendes FF, Teixeira UF
  • Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for Gastrointestinal Surgery
  • Scott MJ, Baldini G, Fearon KCH et al
  • Enhanced Recovery After Surgery: a consensus reviewof clinical care for patients undergoing colonic resection
  • Fearon KCH, Ljungqvist O et al
  • Você Sabe o Que Significa “Saúde Baseada em Valor?”
  • Mohamed Parrini
  • ERAS: Um Programa para Beneficiar Toda a América Latina
  • Mendes FF, Falcão LFR, Alvares A

 

Academia Médica
Diogenes de Oliveira Silva
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Anestesiologista, sócio-fundador e CEO da Anestech Innovation Rising, startup ganhadora de vários prêmios nacionais (entre eles startup de saúde do ano shark-tank do Consórcio Brasileiro de Acreditação Hospitalar), investida pelo Albert Einstein.

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