Segundo o CFM, como deve ser feita uma anamnese adequada?
Muitos ainda não conhecem todo o conteúdo da resolução 2056/2013 do CFM. Publicada no DOU em 12/11/2013 ela Disciplina os departamentos de Fiscalização nos Conselhos Regionais de Medicina, estabelece critérios para a autorização de funcionamento dos serviços médicos de quaisquer naturezas, bem como estabelece critérios mínimos para seu funcionamento, vedando o funcionamento daqueles que não estejam de acordo com os mesmos. Trata também dos roteiros de anamnese a serem adotados em todo o Brasil, inclusive nos estabelecimentos de ensino médico, bem como os roteiros para perícias médicas e a organização do prontuário de pacientes assistidos em ambientes de trabalho dos médicos.
Trata-se de um texto de 96 páginas. Para dissecá-la melhor, resolvemos fazer uma série de artigos que ajudem a compreender por partes este documento que rege nossa profissão aqui no país.
Resolvemos, portanto iniciar com uma das ações mais básicas de nossa profissão. A documentação da anamnese e do exame físico, que está disposto no capítulo XI do documento, que diz:
CAPÍTULO XI
DA ANAMNESE
Art. 49. A anamnese é instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica.
Art. 50. A realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios.
Art. 51. Para obedecer ao disposto no art. 87 do Código de Ética Médica e seus parágrafos, o registro da anamnese deve, no mínimo, conter os seguintes dados:
a) Identificação do paciente: nome, idade, data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, procedência, endereço e telefone;
b) Queixa principal: descrição sucinta da razão da consulta;
c) História da doença atual: relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes;
d) História familiar: doenças pregressas na família, estado de saúde dos pais, se falecidos, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família;
e) História pessoal: informações sobre gestação, doenças intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou distócico, condições de nascimento, evolução psicomotora com informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalho e na comunidade; puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou não ao atual adoecimento; situação atual de vida;
f) Exame físico: pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, visual, auditivo, sensitivo-sensorial, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neurológico com avaliação da capacidade mental;
g) Exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia): senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, consciência, memória, afetividade, volição e linguagem;
h) Hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e a requisição de exames complementares;
i) Exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios exames);
j) Diagnóstico: de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor;
k) Conduta: terapêutica instituída e encaminhamento a outros profissionais;
l) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais;
m) Sequelas: encaminhamento para outros profissionais ou prescrições específicas como órteses e próteses;
n) Causa da morte: em caso de falecimento.
Parágrafo único. Nos atendimentos em ambulatórios ou consultórios de especialidades o registro da anamnese poderá restringir-se aos itens imprescindíveis, no caso, à boa prática diagnóstica e conduta terapêutica.
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O texto da resolução não fala sobre as evoluções do paciente. Na minha formação fui orientado a utilizar o SOAP.
O que você acha desta resolução do CFM? Você acrescentaria ou tiraria algo? Você consegue preenchê-la de modo correto, mesmo com o pouco tempo que possui para atender seus pacientes?
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