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Tuberculose: não feche os olhos para ela

Tuberculose: não feche os olhos para ela

Dra. Roberta Fittipaldi é médica pneumologista e intensivista e líder do grupo de estudos em Pneumo Intensiva e Ventilação Mecânica da Academia Médica

O dia 24 de março é lembrado por ser o Dia Mundial da Tuberculose, data escolhida para alertar a população sobre a doença e seus sintomas. A tuberculose (TB) é um problema de saúde mundial e, mesmo com ações governamentais e tratamento efetivo, ainda mata milhares de pessoas.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que cerca de 10.4 milhões de pessoas adoeceram com TB em 2015, 1.2 milhão de pessoas vivendo com HIV desenvolveram TB e 480 mil pessoas desenvolveram TB Multiresistente. No Brasil, são notificados anualmente 70 mil casos novos de TB e mais de 4 mil mortes pela doença, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2017.

A nova estratégia da WHO/OMS, prevê um mundo livre de TB até 2035. Essa estratégia, além de enfatizar ações específicas contra a doença, também engloba ações sociais e econômicas, como redução da fome, da pobreza, melhora da qualidade da água, melhorias na educação, entre outros.

Mas como você deve agir na abordagem e controle da Tuberculose?

Neste artigo, tenho como objetivo revisar os pontos fundamentais do diagnóstico e tratamento da Tuberculose, além do rastreamento de contatos. 

O diagnóstico de TB é feito pela combinação de um quadro clínico compatível, associado a exames laboratoriais e radiológicos. Tosse por mais de 3 semanas, produtiva ou não, é o principal sintoma. Febre baixa, geralmente vespertina, perda ponderal, fadiga, hemoptise, sudorese noturna são os sintomas mais frequentes.

Mas não podemos esquecer que existem diversas formas de apresentação, como apenas a tosse seca ou uma perda ponderal inexplicada, por isso o alto grau de suspeição clínica é fundamental. Sendo assim, recomenda-se que TODO o sintomático respiratório, ou seja, indivíduo que apresenta tosse crônica, considere a investigação para Tuberculose.

Após a avaliação clínica, segue-se a investigação complementar e, em casos de suspeição de TB, o Ministério da Saúde recomenda: radiografia de tórax PA e perfil e 2 baciloscopias de escarro (espontâneo ou induzido) ou 1 amostra de escarro (espontâneo ou induzido) para o teste molecular para tuberculose (PCR TB).

O padrão ouro para a confirmação diagnóstica de infecção pelo M. tuberculosis, ainda permanece a CULTURA, porém temos limitações na utilização deste método devido a custos, necessidade de pessoal treinado para a análise e tempo com relação ao resultado (em torno de 4-6 semanas para o resultado final).

Na radiografia de tórax, os achados mais comuns são: opacidades em lobos superiores, cavidades em lobos superiores ou no clássico seguimento VI (seguimento superior do lobo inferior), nódulos esparsos, massas e micronódulos difusos na apresentação do tipo miliar.

Muitas dúvidas surgem quando falamos de teste molecular, de uso em algumas unidades de saúde desde 2015 pelo Ministério da Saúde, porém nem todos têm acesso a essa tecnologia. Então é interessante fazermos um breve apanhado.

O teste rápido molecular consiste na amplificação do DNA do M. tuberculosis pela técnica de PCR, além disso este teste também detecta se o bacilo da amostra possui resistência à rifampicina (resistência mais comum em nosso meio a uma das drogas mais importantes do esquema anti-TB). A sensibilidade e especificidade dessa técnica é de 92,5% e 99%, respectivamente.

O teste é realizado através de uma amostra de escarro espontâneo ou induzido, e o resultado sai em aproximadamente uma hora. A grande importância do teste, além de rapidez e custo efetividade (média PCR-TB U$17,8 x Baciloscopia U$ 7.2, cada amostra, sendo que são recomendada duas) é identificar com mais precisão aqueles doentes que, por ventura, apresentem uma baciloscopia negativa, quadro clínico frustro, evitando tratamento empírico desnecessário (o que aumenta custo e incidência de efeitos colaterais), além de identificar a resistência à rifampicina.

Vale lembrar que o teste molecular não é recomendado para acompanhamento de tratamento. Neste caso, ainda se recomenda uma baciloscopia por mês para controle de tratamento. Pelo SUS, basicamente, só é testada amostra de escarro, sendo reservadas as amostras de líquor, lavado broncoalveolar, líquido pleural, líquido peritoneal, urina etc. para laboratórios especializados.

Além disso, o teste molecular tem resultados variáveis em outras amostras que não as de escarro, com sensibilidade e especificidade mais limitadas. Por isso, em relação à tuberculose extra-pulmonar, até o momento ainda se recomenda como padrão ouro para diagnóstico a biópsia do tecido acometido.

Com relação ao esquema de tratamento, desde 2009, o Ministério da Saúde recomenda a utilização do esquema quádruplo Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol por 2 meses (esquema de ataque), seguido de Rifampicina + Isoniazida por 4 meses (esquema de manutenção). Para detalhes sobre as doses, ver a tabela 1.

O objetivo na mudança do esquema tríplice para o quádruplo, vem da necessidade de 'proteger' as drogas mais importantes do esquema Rifampicina e Isoniazida contra a resistência crescente, pois da forma combinada com mais duas drogas, conseguem aumentar a sinergia entre elas e fazer pressão no meio bacilar para atingir diferentes cepas de bacilos de uma mesma cavidade, por exemplo, e se algum desses for resistente a alguma das drogas, as outras estariam cobrindo.

Outra questão que apoia o tratamento quádruplo é a presença dos quatro fármacos juntos em um só comprido para a fase de ataque. Dessa forma, temos mais conforto para a tomada da medicação e evitamos abandonos. Na fase de manutenção, a Rifampicina e Isoniazida também se encontram combinadas em um só comprimido.

Como ação de saúde para redução da transmissão e detecção de casos precoces da doença, é importantíssima a avaliação de todos os contatos domiciliares do caso índice e/ou pessoas que convivem com o caso índice por mais de seis horas por dia em ambientes fechados.

Para ampliar a estratégia de diagnóstico, tratamento e rastreio da doença, é fundamental o papel dos agentes de saúde na busca ativa de casos novos e contactantes em comunidades onde a incidência de Tuberculose é elevada.

Para atingirmos o objetivo de redução do número de casos e na mortalidade, é necessário o envolvimento multiprofissional no qual profissionais e agentes de saúde, governo e sociedade precisam estar engajados e firmes na luta diária contra a TB.

 

Referências 

  1. Global tuberculosis report -WHO 2017
  2. Brasil. Ministério da Saúde, Secretária de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota técnica sobre as mudanças no tratamento da tuberculose no Brasil - Versão 2. 2009.
  3. III Diretrizes para Tuberculose da Socieda de Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Comissão de Tuberculose da SBPT. Grupo de Trabalho das Diretrizes para Tuberculose da SBPT. J Bras Pneumol 2009;35(10):1018-48.

 


Grupo de estudos em pneumo intensiva e ventilação mecânica

Roberta Fittipaldi é colaboradora da Academia Médica e Líder do Grupo de Estudos em Pneumologia e Medicina Intensiva, uma comunidade de prática para se manter atualizado e ainda aprender de vez Ventilação Mecânica, com o intuito de melhorar a qualidade e segurança do paciente, intensivo ou não, que necessita de suporte ventilatório. 
É também doutora em Ventilação Mecânica pela FMUSP, especialista em Educação Medica pela Harvard TH Chan e médica intensivista das UTIs respiratórias do HIAE e Incor.

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Medica pneumologista e intensivista. Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Professora da Pós graduação em Terapia Intensiva HIAE. Cursando doutorado em Pneumologia FMUSP. Médica Assistente UTI Respiratória FMUSP.

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