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Zika: o que fazer quando a Medicina Baseada em Evidências ainda não pode guiar a conduta ?
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Zika: o que fazer quando a Medicina Baseada em Evidências ainda não pode guiar a conduta ?

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*escrito por Fábio Freire José

Há diversos questionamentos corretos acerca da inexistência até o presente momento de evidências científicas cabais de microcefalia versus ZIka. Onde mora o equilíbrio entre a inexistência da prova científica e a tomada de decisão? Qual relação entre conhecimento e o medo?

Abaixo teço considerações despretensiosas a respeito sob a ótica do clínico no entendimento da situação e no momento da tomada de decisão e orientação de pacientes:

1-Microcefalia não é uma doença em si. É uma manifestação comum a várias doenças ou agravos como uso de drogas na gravidez, ou, em linguagem mais técnica, uma característica fenotípica, e por isto, há diversas causas possíveis. Se analisarmos o conjunto microcefalia, calcificações cerebrais e outras alterações no SNC obtidas por exame de imagem, temos um subgrupo que aponta para causas predominantemente infecciosas.

2- A prova de causalidade em medicina baseada em evidência demanda avaliação que rejeite a hipótese nula(que a associação é falsa), e para tanto  precisamos saber a frequência de  zika em mulheres grávidas que não tem feto com microcefalia e nas microcefalias em que não há  história ou prova de zika na gestação  (sobretudo àquelas com características sugestivas como mencionado acima).

Nos Estados Unidos por exemplo há 25000 casos de microcefalia por ano   e não há epidemia de ZIKA. Na Colômbia há 2824 casos de grávidas com zika e sem evidência de microcefalia . Em outras palavras ,associação não prova causalidade. Estudos de medicina podem mostrar associação entre símbolos do zodíaco e infarto do miocárdio sendo óbvio que não tem como haver causalidade  nessa associação.

Vamos aos "poréns" que podem  gerar fatores de confusão : mesmo nos casos em que não há transmissão vertical, ou seja, que se prove ZIKA na grávida e o bebê é normal, pode ser que o sistema imune ou algum outro mecanismo protetor placentário foi capaz de evita-la. Em mulheres com HIV, por exemplo, a transmissão vertical NÃO OCORRE em 70 % dos casos ( embora seja alta e justifique medida em todos os casos ), o mesmo pode suceder na infecção por zika. Deve haver fetos infectados por zika que não manifestam danos e casos de mulheres com zika cujo feto com microcefalia será de causa outra, como uso de drogas, por exemplo.

3- Que instrumentos são melhores para angariar evidência científica para tomada de decisão?  Não haveria outro meio de mostrar causalidade para esta dúvida se  zika é capaz de causar  microcefalia ? A resposta é provavelmente sim.  A causalidade em doenças infecciosas tem peculiaridades como sugerido inicialmente por Robert Koch, ganhador prêmio Nobel por suas contribuições á microbiologia que para época sugeriu postulados para demonstrar causalidade de microorganismos e doenças infecciosas:

  • Associação constante do patógeno-hospedeiro: o patógeno deve ser encontrado associado em todas animais  doentes examinados
  • Isolamento do patógeno: o patógeno deve ser isolado e crescido em meio de cultura nutritivo e suas características descritas (parasitas não-obrigatórios)
  • Inoculação do patógeno e reprodução dos sintomas.
  • Re-isolamento do patógeno: o patógeno deve ser isolado novamente em cultura pura e suas características devem ser exatamente as mesmas observadas anteriormente.

Logicamente houve reformulações pelos avanços científicos e do entendimento de casualidade que resultaram na revisão por Evans que publicou sugestão de postulados de casualidade em doença infecciosa. As novas técnicas de biologia molecular permitem por exemplo se isolar o DNA do vírus e ver por meio de microscopia eletrônica suas partículas no no tecido suspeito.

Na relação zika versus feto, seria necessária a determinação do vírus em feto com exclusão de causas virais alternativas, o que acaba de ser brilhantemente demonstrado pela equipe de médicos eslovenos em estudo publicado no prestigioso New England Journal of Medicine. O DNA completo do vírus ZIKA  foi isolado em feto de paciente eslovena que estava no Brasil durante gravidez em época em que ocorria surto da doença . Além do material genético,partículas do vírus foram identificados na microscopia eletrônica no cérebro do feto .Seria  no mínimo desarrazoado admitir que a demonstração da presença do vírus no cérebro deste feto com microcefalia  seria por coincidência tomando em conta também os elementos de história da mãe.

Qual a magnitude dessa associação? Qual época da gravidez mais frequente? Quais barreiras o vírus vence? São perguntas ainda sem resposta.

Uma vez que existe comprovação de transmissão vertical, mesmo que seja apenas um caso bem documentado, é razoável se presumir que entre os demais casos suspeitos no Brasil e onde tem ocorrido surtos muitos carregam idêntica associação. A dúvida razoável não nos obriga a uma ação?  Nesta situação específica esta evidência é suficiente para provar a casualidade embora não forneça informações sobre a força da associação .Em outras palavras   a partir desta demonstração concluímos que zika é capaz de causar   microcefalia .Curiosamente este relato de caso consegue algo que não seria possível para estabelecer causalidade entre fato e determinada doença como  por exemplo a relação do  consumo de carne vermelha a câncer de colón em que teríamos que reunir dezenas de milhares de casos .Se analisarmos sob o paradigma da medicina baseada em evidência trata-se de nível mais inferior de base científica ou seja único relato de caso porém sob ótica da causalidade em microbiologia a demonstração tem grande força e comprova transmissão vertical do zika vírus

.Que outros argumentos já favoreciam a possibilidade de zika com microcefalia ?   o conhecimento que infecções congênitas podem levar a este tipo de malformação ;conhecido neurotropismo do vírus zika ; coincidência temporal entre surto e registro de casos de microcefalia .Atualmente este relato é a melhor evidência científica disponível.

O que podemos fazer até termos o que oferecer como tratamento? Neste ponto entra o doce e amargo da tomada de decisões.

Creio que devemos usar o princípio do limiar reduzido para tomada de decisões em situações graves ou potencialmente graves. Em outras palavras nossas exigências de comprovação científica   tem que ser reduzidas para tomada de algumas medidas de segurança   diante de uma potencial emergência   em saúde pública .

O julgamento baseado neste princípio justifica as ações enérgicas para esta problemática zika versus microcefalia . A atitude da OMS foi certa em declarar emergência internacional pelo princípio da redução do limiar anteriormente mencionado  .

Como não há tratamento específico até o momento só nos resta a prevenção  : combater mosquito ( tarefa árdua e com taxa de eficácia baixa e jamais  resolutiva ) feroz e ininterruptamente  e prevenção á exposição ao mosquito com repelentes e talvez ao vírus evitando  relações sexuais desprotegidas com pessoas infectadas.

Imaginemos seguinte cenário no consultório de questionamentos de pacientes em idade fértil que ilustra uma sugestão de abordagem do tema á luz dos conhecimentos atuais.

"Preciso evitar gravidez?"

No meu modo de ver essa decisão é pessoal e creio que pode ser colocado na balança riscos e prioridades da pessoa como a realização que gravidez traz a mulher e ao casal e para ser decisão melhor tomada se fazem necessários os esclarecimentos do risco real de microcefalia.

"Que risco eu tenho doutor caso engravide ? "

"É desconhecido porém certamente não é 100 %( ainda não podemos estimar ao certo mas em geral transmissões verticais de outros vírus giram em torno de menos de 10% hepatite C e B neste último a depender do grau de viremia da mãe .) ou seja mesmo que pegue não é garantia que haverá o dano porém  há oportunidade  de dano e por causa disto não temos espaço para  relaxamento das medidas preventivas "

"Como reduzir meu risco doutor se acontecer de engravidar sem planejamento  ?   Como faço caso queira engravidar ?

"Não vejo necessidade de desistir de seu sonho mas diante do problema ter a máxima cautela . Em ambas situações rigoroso controle de exposição ao vetor seja por eliminação dos focos ou por proteção no ambiente em que está com uso de roupas que cobrem áreas expostas do corpo .É necessário analisar o grau de incerteza que é capaz de ser tolerado e os recursos de que dispõe.  Uso constante de repelentes conforme recomendação ; uso de roupa comprida e liga ar condicionado ou ventilador quando possível . Pode programar para uma época de menor proliferação do mosquito.? Pode se mudar em caso extremo de grande medo ou insegurança que não se conseguiu lidar(após esclarecimentos e medidas adotadas  ) para área com inexistência do Aedes seja  outra cidade  brasileira ou  em outro país ?"

"O que fazer se eu pegar zika durante gravidez ?"

¨ Acompanhamento médico rigoroso com uso de monitoramento ultrassonográfico  e manter a calma pois como já exposto é muito provável que apenas uma minoria de fato evoluirá para infecção fetal. Caso ocorra a microcefalia   atualmente o que pode ser feito é se preparar para oferecer a criança todo suporte necessário

Há motivo para histeria ?  não !  Amiúde a forma como as notícias são veiculadas causam alarme na população . A histeria é gerada pelo medo que por sua vez provém da ignorância sobre o assunto que nesse caso é inevitável. Qual o remédio para amenizar esta questão? Os devidos esclarecimentos que podemos prestar são capazes de permitir melhor julgamento para tomada de decisão das pessoas na medida em que podem diminuir seu medo por desconhecimento. É uma situação típica de aplicação de decisão compartilhada.

Por último, esta epidemia gera lições para governos e população: 1)somos responsáveis pelo bem estar da sociedade; 2) não adianta não se preocupar com o próximo, ou só se preocupar em tragédias sobretudo que acontece com os menos favorecidos. Estes, infelizmente, são a imensa maioria. É justamente nas casas que tem pouco acesso a saneamento, que as pessoas tem que acumular água por desabastecimento, e nos demais problemas oriundos da carência, que há favorecimento da proliferação do mosquito que circulam em toda a cidade, afetando indistintamente ricos e pobres, cristãos e muçulmanos, adeptos da direita ou esquerda política.

Por enquanto, para as crianças que terão seu futuro prejudicado, resta-nos prestar solidariedade e estender nossa mão e nosso abraço pois sobretudo a medicina é, em essência, uma ciência e arte social.

 

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