O Centro de Controle e Prevenção de Doença (CDC) dos Estados Unidos trouxe novas recomendações sobre o uso de opioides para a dor crônica nos casos de câncer ativo, cuidados paliativos e no fim da vida. O artigo foi publicado no JAMA e é uma atualização para todos os médicos. A revisão sistemática feita pelo CDC utilizou mais de 110 artigos de revisão. Traduzimos o resumo das recomendações aqui no Academia Médica.
Você pode visualizar o artigo completo e gratuito aqui.
Determinação sobre quando iniciar ou continuar os opioides para a dor crônica.
- As terapias não farmacológica e não opioides são as preferidas no manejo da dor crônica. Clínicos devem considerar a terapia com opioides somente se os benefícios esperados para a dor e função são melhores que os riscos para o paciente. O uso de opioides deve ser combinado com as terapias não farmacológicas e não opioides, de forma apropriada.
- Antes de iniciar o uso de opioides para dor crônica, o médico deve estabelecer os objetivos do tratamento com o paciente, incluindo expectativas reais para a dor e a função, além de determinar quando a terapia deve ser descontinuada, se os benefícios não superarem os riscos. Clínicos devem continuar a terapia com opioides apenas se os pacientes apresentarem melhora na dor e na função, que ultrapasse os riscos da segurança do paciente.
- Antes de iniciar e durante o tratamento com opioides, discuta com os pacientes sobre os riscos conhecidos e reais benefícios da terapia com opioides e sobre as responsabilidades médicas e do paciente no manejo do tratamento.
Seleção do opioides, dosagem, duração, follow-up e descontinuação.
- Quando iniciar os opioides para a dor crônica, prescreva os de liberação imediata ao invés de opioides de liberação estendida ou de longa atividade.
- Prescreva a menor dose efetiva possível ao iniciar os opioides. Médicos devem utilizar com cautela e pensar com cuidado no aumento da dosagem em até mais de 50 miligramas de morfina equivalentes ou mais por dia. Deve evitar aumentar a dosagem para mais de 90 miligramas de morfina equivalentes ou deve justificar o porquê está elevando a dose para além desta faixa.
- O uso de opioides por longos períodos normalmente ocorre após o tratamento da dor aguda. Quando opioides são usados para a dor aguda, o médico deve prescrever a menor dose efetiva de opioides de liberação rápida e não devem prescrever quantidades maiores que o período de dor severa esperado. Três dias ou menos serão frequentemente suficientes, mais de 7 dias raramente serão necessários (para dor aguda).
- Avalie os benefícios e malefícios entre 1 e 4 semanas do início dos opioides para dor crônica ou para ajuste de dose (upscale). O médico deve avaliar os benefícios e os riscos da terapia continuada a cada 3 meses ou com maior frequência. Se os benefícios forem menores que os riscos, o médico deve trabalhar com o paciente para melhorar o tratamento com o objetivo de reduzir as dosagens ou até mesmo parar com a medicação.
Avaliando riscos e agravos esperados do uso dos opioides
- Antes de iniciar e durante o tratamento com opioides, os médicos devem avaliar os fatores de riscos para os potenciais agravos esperados relacionados ao uso de opioides. O médico deve acrescentar estratégias para minimizar o risco ao plano de manejo, considerando o uso da naloxona quando fatores que aumentam o risco da overdose de opioides, como histórico de overdose, adição a outras substâncias, dosagem maiores que 50 MME/dia ou uso concomitante de benzodiazepínicos
- O médico deve sempre avaliar o histórico de abuso de substâncias controladas e prescritas utilizando o Programa de Monitoramento de Prescrição de Drogas (PDMP) para determinar se o paciente está recebendo a dosagem adequada ou combinações que o coloquem em risco de overdose. É necessário fazer a revisão dos dados do PDMP ao iniciar a terapia para dores crônicas e durante o tratamento, rever todas as prescrições a cada 3 meses.
- Ao prescrever opioides para a dor crônica, o médico deve usar testes de urina para drogas antes de iniciar a terapia e considerar testes, pelo menos anualmente, para drogas opioides prescritos, assim como outras prescrições controladas e drogas ilícitas.
- Sempre que possível, o médico deve evitar prescrever opioides e benzodiazepínicos.
- O médico deve sempre oferecer ou mostrar tratamentos baseados em evidência (normalmente tratamentos com assistência médica com bufrenorfina ou metadona combinados com terapias comportamentais) para pacientes com histórico de abuso de opioides.
Todas as recomendações acima são de categoria A (aplicáveis a todos os pacientes em tratamento de câncer, cuidados paliativos e cuidados de fim de vida) excetuando a recomendação número 10 (categoria B, que requer decisão individualizada). Taxas detalhadas de evidencia que suportam as recomendações acima estão no documento integral que você pode acessar aqui.
Livros sobre o tratamento da dor:
