{"status":200,"response":{"result":"PUBLIC_ARTICLES_RETRIEVED","data":{"count":1,"content":[{"id":"5fc4109444e0e02c21bb3bb0","updated":"2020-12-14T20:30:24.286Z","created":"2020-11-29T21:20:20.690Z","statuses":{"approval_status":"approved","publish_status":"published","visibility_status":"public","has_pending_changes":false,"is_pinned":false,"is_paywall_disabled":false,"scheduled_date":"2020-12-04T16:00:00.560Z","rejection_reason":null},"metadata":{"location":"home","location_slug":"blog","content_type":"post","publish_date":"2020-12-04T14:33:51.772Z","likes_count":4,"bookmarks_count":0,"comments_count":3,"score":"2020-12-04T20:33:51.772Z","sharing_title":"Icterícia Neonatal- O que é? Quais são as causas?","sharing_description":"Quando o recém-nascido apresenta uma alteração na coloração da pele e mucosas, adquirindo uma coloração amarelada, é um sinal para os médicos avaliarem os níveis de bilirrubina. \n\nVocê conhece a expressão clínica hiperbilirrubinemia?🤔\n A acadêmica Maria Laura Rolim de Moura em seu texto para a Academia Médica explicará sobre a icterícia neonatal, os tipos, possíveis complicações e como fazer o manejo correto🧐.","sharing_image":"https://58b04f5940c1474e557e363a.redesign.static-01.com/f/images/73d7cd05425f5f5a340b45fb1357a0f4e4281740.png","tag_ids":["5936cb14a0df0168491e5e36","593f52a711eebc073efd4afa","593f5b2511eebc073efd5871","5fc4109444e0e02c21bb3baf"],"author_user_id":"5e88d1c88e2bf53082b202fd","moderator_user_id":"5eb45b13de2c3c42763819c1","project_id":"58b04f5940c1474e557e363a","course_id":null,"course_module_id":null,"group_id":null,"version":1,"shares_count":1,"tags":[{"id":"5936cb14a0df0168491e5e36","title":"medicina","slug":"medicina","fixed":0,"app_id":"56e066bd9cbb047348354ea6","account_id":"58b04e55e9dd6944b5ee4daf","project_id":"58b04f5940c1474e557e363a"},{"id":"593f52a711eebc073efd4afa","title":"pediatria","slug":"pediatria","fixed":0,"app_id":"56e066bd9cbb047348354ea6","account_id":"58b04e55e9dd6944b5ee4daf","project_id":"58b04f5940c1474e557e363a"},{"id":"593f5b2511eebc073efd5871","title":"Neonatologia","slug":"neonatologia","fixed":0,"app_id":"56e066bd9cbb047348354ea6","account_id":"58b04e55e9dd6944b5ee4daf","project_id":"58b04f5940c1474e557e363a"},{"id":"5fc4109444e0e02c21bb3baf","title":"ICTERICIA","slug":"ictericia","project_id":"58b04f5940c1474e557e363a"}]},"content":{"title":"Icterícia Neonatal- O que é? Quais são as causas?","slug":"ictericia-neonatal-o-que-e-quais-sao-as-causas","cover_image":"https://58b04f5940c1474e557e363a.redesign.static-01.com/l/images/ba614ea9761b834063520a59ce46587e346fbab8.png","headline":"A icterícia é um problema frequente em recém-nascidos de qualquer idade gestacional, e por conta das suas possíveis complicações, precisamos saber quais são seus tipos e como fazer o manejo","main_content":"

A icterícia é um problema frequente em recém-nascidos de qualquer idade gestacional, e por conta das suas possíveis complicações, precisamos saber quais são seus tipos e como fazer o manejo correto.

Definição:

Corresponde à expressão clínica da hiperbilirrubinemia, que é definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT).

É visível a olho nu quando ultrapassa o nível de 5mg/dl, quando se nota no recém-nascido a coloração amarelada da pele e mucosas.

Portanto, a classificação da icterícia neonatal envolve dois grandes grupos de patologias. Trata-se da HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA (aumento sérico da fração livre BI) e a HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (acúmulo da fração conjugada, ou BD).

Na prática, a maioria dos casos de icterícia decorre do aumento da BI e apresenta uma evolução benigna. Como dito antes, é uma manifestação muito frequente, sendo que 85% dos RN a termo apresentam icterícia clínica. Mas temos que ficar atentos pois níveis muito elevados de BI podem ocasionar a encefalopatia bilirrubinica, o chamado kernicterus. Esse termo é a forma crônica da doença, com sequelas permanentes por conta da toxicicidade da bilirrubina.

VAMOS ENTENDER QUAL O MECANISMO DA BILIRRUBINA NO RN?

Com a degradação das hemácias no sistema reticuloendotelial, a bilirrubina será liberada, o que é fisiologicamente normal nos RN. A partir daí, ocorre uma sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito, fazendo com que haja dificuldade na conjugação e excreção hepática dessa substância. Essa sobrecarga no hepatócito ocorre por conta da produção aumenta de BI: o RN produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina do que o adulto (por conta da menor vida média das hemácias – 70 a 90 dias).

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA (HI)

A HI costuma ter manifestações clínicas como icterícia com níveis superiores a 5mg/dl. Pode ser fisiológica, que reflete uma adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina ou patológica, alcançando concentrações elevadas, com sérias consequências. Esta condição pode ser reversível, dependendo, é claro, de uma intervenção terapêutica imediata e agressiva, porém infelizmente a maioria dos casos evolui pra kernicterus ou óbito.

ATENÇÃO!!

Todo RN que apresentar icterícia antes de 24-36 horas de vida ou Bilirrubina Total > 12mg/dl, precisa ligar um alerta e investigar processos patológicos!!

COMO INVESTIGAR A HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA?

Além do quadro clínico e do histórico prévio da mãe, utilizamos alguns exames laboratoriais:

- Bilirrubina total e frações.

- Hemoglobina, hematócrito, contagem de reticulócitos.

- Tipagem de mãe e RN, sistemas ABO e Rh (antígeno D).

- Prova de Coombs Direta (sangue de cordão ou amostra do RN).

- Pesquisa de anticorpos maternos para antígenos irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell, outros) se mãe multigesta/transfusão sanguínea anterior e RN com Coombs direto positivo

- Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6-PD)

- Dosagem sanguínea de hormônio tireoidiano e TSH (exame do pezinho)

COMO AVALIAR O GRAU DE ICTERÍCIA?

A classificação do grau de icterícia é feita pelas Zonas de Kramer. Quanto maior o número de áreas atingidas, maiores os níveis séricos de bilirrubina. A progressão é crânio-caudal e a icterícia se torna visível a partir dos 5mg/dl.

Todo RN ictérico ao nível ou abaixo da linha do umbigo deve ter uma dosagem de bilirrubina sérica ou transcutânea!

E A ICTERÍCIA FISIOLÓGICA? DO QUE SE TRATA?

A HI que é “fisiológica” ocorre em termos por início tardio (após 24 horas) com pico entre o 3º e 4º dias de vida e bilirrubinemia total (BT) máxima de 12 mg/dL. É um quadro autolimitado, benigno e comum.

OK... E SE FOR PATOLÓGICA?

Fatores de risco para HI: Mãe de Tipagem O, e/ou Rh Negativo; Irmão prévio que necessitou de tratamento para Icterícia neonatal; Mãe diabética, Peso de nascimento entre 2.000 e 2.500 g e/ou idade gestacional entre 35 e 38 semanas; Sexo masculino; Baixo aporte de leite materno na primeira semana de vida + perda de peso exagerada do RN; Alta precoce da maternidade (antes de 48h de vida).

CAUSAS:

Doenças Hemolíticas:

- Incompatibilidade Rh

- Incompatibilidade ABO

- Incompatibilidade por antígenos irregulares

- Deficiência de G6PD

- Esferocitose

- Hemoglobinopatias.

Causas adquiridas:

- Infecções (ex: Sepse)

- Coleções sanguíneas extravasculares (ex: céfalo-hematoma)

- Policitemia

- NPO prolongado, baixo aporte de leite

- Anomalias gastrointestinais com obstrução de trânsito.

Deficiência ou inibição da conjugação da bilirrubina

- Icterícia por leite materno

- Hipotireoidismo congênito*

- Sd de Gilbert

*Muitas vezes a icterícia prolongada é o único sinal do hipotireoidismo congênito.

NOMOGRAMA DE BUTHANI

Serve para estratificar quem é baixo, quem é médio e quem é alto risco e determinar indicação de fototerapia!

COMPLICAÇÕES DA HI

A mais grave é a encefalopatia bilirrubínica. Fase aguda da doença: acomete nos primeiros dias e dura por semanas, com sintomas: letargia, hipotonia e sucção débil. Se não for tratada, a hipertonia com hipertermia e choro agudo aparecem. A progressão da doença resulta em apneia, coma, convulsões e morte. As crianças que sobrevivem ficam com sequelas gravíssimas e permanentes.

TRATAMENTO DA HI

As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta compreendem a fototerapia (padrão-ouro) e a exsanguineotransfusão, e, mais raramente, a imunoglobulina standard endovenosa. Os níveis de bilirrubinas para indicar fototerapia e EST dependem da idade gestacional e tempo de vida.

AGORA QUE FALAMOS O PRINCIPAL DA HI, VAMOS PARA A HD....

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA (HD)

A elevação dos níveis da BD é consequência de distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas potencialmente graves.

Icterícia Colestática: aumento prolongado de bilirrubina conjugada. A pele do RN fica em tom esverdeado ou amarelo-acastanhado opaco. Quais as possíveis causas desse tipo de icterícia? Obstrução, sepse, doença do trato biliar, toxinas, inflamação e doenças metabólicas ou genéticas.

A colestase é causada por umauma obstrução extra ou intra-hepática ao fluxo biliar. Não é neurotóxica, porém seu acúmulo SEMPRE é patológico por conta da possibilidade de ocorrer uma atresia biliar (condição muito grave).

Outros sintomas podem estar presentes: urina de cor escura (urina “coca cola”), fezes acólicas (descorada) e hepatomegalia. As causas mais comuns para colestase são a atresia biliar e a hepatite neonatal.

COMO INVESTIGAR UMA HD?

- Hemograma completo, contagem de plaquetas

- Bilirrubina total e direta, ALT, AST, fosfatase alcalina, glicose

- Tempo de protrombina, albumina

- alfa-1 antitripsina

- Substâncias redutoras da urina

- Ecografia abdominal

SITUAÇÕES ESPECIAIS: ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO X ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO

Icterícia do Leite Materno: persistência da icterícia fisiológica além da primeira semana de vida. Usualmente acontece após os primeiros 3 a 5 dias de vida, com pico em 2 semanas depois do nascimento, diminuindo os níveis ao longo de 3 a 12 semanas. Geralmente esses bebês tem bom estado geral, bom ganho de peso e função hepática normal.

Icterícia do aleitamento: baixo aporte de leite, ocorrendo nos primeiros 7 dias de vida, tendo como consequência a perda excessiva de líquidos e peso.

VAMOS RESUMIR NOSSA ABORDAGEM CLÍNICA?

Primeiro: Quantos dias de vida tem esse RN? Pra poder classificar em: icterícia fisiológica ou icterícia patológica.
Preciso saber se é Termo ou Pré-termo. Pra dizer qual é o pico da icterícia, qual o risco pra jogar no nomograma de buthani.
Geralmente se Icterícia nas zonas 2 ou 3 de Kramer tem indicativo de coletar bilirrubina, hemograma e reticulócitos. Pra ter certeza do nível de bilirrubina.
BI x BD: ver qual é a hiperbilirrubinemia, pois vai pensar em hemólise. Na conjugação com BD: pensar mais em atresia de vias biliares, na colestase neonatal.
Avaliar se paciente tem Fatores de Risco. (Tipagem sanguínea, fator rh, história de asfixia perinatal, prematuridade, história de infecções).
Gráfico de Buthani: para saber indicação de fototerapia.

REFERÊNCIAS

Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria, 4ª edição, Barueri, SP: Manole,2017.

ALMEIDA, M. F. B; DRAQUE, C. M. Icterícia no recém-nascido com idade gestacional >35 semanas. Sociedade Brasileira de Pediatria Departamento de Neonatologia. Documento científico, 2012. Disponível em: Acesso em: 26/11/2020.

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