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TP #27: COVID-19 em gestantes, puérperas e RNs

TP #27: COVID-19 em gestantes, puérperas e RNs

O Troca de Plantão acontece de Segunda a Sexta às 06h30 da manhã no Clubhouse e é transformado em Podcast para você que não pode participar conosco ao vivo. Dê o play aqui e curta conosco.

Comandado por Fernando Carbonieri, médico e fundador da Academia Médica, o Troca de Plantão nº27 contou com os colegas Filipe ProhaskaMarilea AssisAna Panigassi, Ana Carolina Carvalho, Jamil CadeYung Gonzaga, Luciana Taliberti, entre outros que também compartilharam conhecimento com a comunidade. Com audiência crescente, o Troca de Plantão da Academia Médica traz as principais publicações científicas do cenário mundial, discutidas por profissionais de ponta.

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Nossos heróis aqui do Troca de Plantão trouxeram as suas fofocas e a gente traz a sedimentação teórica para elas. Confira abaixo as referências que embasaram a discussão de hoje!

União Europeia divulga planos para passaportes de vacinas

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A Comissão Europeia revelou a sua proposta para a emissão de um “Certificado Verde Digital”, ou passaporte para vacinas, que visa permitir a circulação segura e livre dentro da União Europeia (UE) durante a pandemia. O certificado – que confirmará se uma pessoa foi vacinada contra a Covid-19, recebeu um resultado negativo no teste ou se recuperou do vírus – pode ser usado em todos os Estados-Membros da UE.

O Certificado Verde Digital conterá um código QR com uma assinatura digital “para protegê-lo contra falsificações. Quando o certificado é verificado, o código QR é escaneado e a assinatura verificada ”, afirma a ficha técnica da Comissão. O responsável pela emissão (por exemplo, um hospital, um centro de teste, uma autoridade de saúde) terá sua própria chave de assinatura digital e todas elas serão armazenadas em um banco de dados seguro em cada país.

A Comissão Europeia construirá um portal onde as assinaturas de certificados podem ser verificadas em toda a UE. Os Estados-Membros devem emitir certificados de vacinação independentemente do tipo de vacina contra a Covid-19. E as pessoas que foram vacinadas antes da implantação do Certificado Verde Digital devem ter a possibilidade de obter o certificado de vacinação necessário.

Tocilizumabe dobra de preço e famílias pagam até R$ 8, 7 mil por dose

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A nova aposta da medicina como promessa de salvar vidas de pacientes com covid, principalmente aqueles com quadro clínico grave, o Tocilizumabe, medicamento de alto custo, está sumindo do mercado e tendo preços bem acima dos praticados antes de virar ‘febre’, gerando o chamado 'mercado negro'. Pessoas desesperadas têm pago a atravessadores, até R$ 8,7 mil por apenas uma dose.

O medicamento, que na sua essência é para o tratamento de artrite reumatoide, até o ano passado era encontrado a R$ 4 mil, em sua versão subcutânea, e R$ 9 mil a intravenosa, cada ampola, agora é comercializado, quando encontrado, na faixa dos R$ 6 mil a subcutânea e R$ 12 mil a intravenosa.

HDL baixo e triglicerídeos altos predizem a gravidade de COVID-19

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Pacientes com evolução grave de COVID-19 apresentavam menor colesterol HDL e triglicerídeos mais elevados antes da infecção. O perfil lipídico medido durante a hospitalização também mostrou que um desfecho grave foi associado a níveis mais baixos de colesterol HDL e triglicérides mais altos. As concentrações de HDL colesterol e triglicerídeos foram correlacionadas com os níveis de ferritina e dímero D, mas não com os níveis de PCR. A presença de dislipidemia aterogênica durante a infecção foi forte e independentemente associada a um pior prognóstico de infecção por COVID-19. 

O baixo colesterol HDL e as altas concentrações de triglicerídeos medidas antes ou durante a hospitalização são fortes preditores de um curso grave da doença. O perfil lipídico deve ser considerado um marcador sensível de inflamação e deve ser medido em pacientes com COVID-19. O baixo colesterol HDL e as altas concentrações de triglicerídeos medidas antes ou durante a hospitalização são fortes preditores de um curso grave da doença. O perfil lipídico deve ser considerado um marcador sensível de inflamação e deve ser medido em pacientes com COVID-19. O baixo colesterol HDL e as altas concentrações de triglicerídeos medidas antes ou durante a hospitalização são fortes preditores de um curso grave da doença. O perfil lipídico deve ser considerado um marcador sensível de inflamação e deve ser medido em pacientes com COVID-19.

Jovens cruzam fronteira com Uruguai por vacina contra covid-19: "No Brasil, ia demorar muito"

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O Uruguai começou a imunização contra a covid-19 em 1º de março. Foi o último país da América do Sul. Apesar disso, as autoridades uruguaias anunciaram que já haviam comprado vacinas suficientes para a população local — os imunizantes têm chegado aos poucos no país.

Atualmente, o Uruguai possui as vacinas Coronavac, da chinesa Sinovac, e Cominarty, das farmacêuticas Pfizer e BioNtech. Enquanto a primeira tem sido aplicada em grande parte da população, a segunda tem sido usada principalmente em profissionais da saúde e idosos acima de 80 anos.

Genes, COVID-19 e fenótipo

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Recentemente, um grupo de genes 3p21.31 como um locus de suscetibilidade genética em pacientes em partes da Itália e Espanha com COVID-19 com insuficiência respiratória foi identificado e confirmou um envolvimento potencial do sangue ABO (antígenos A, B, O) sistema de grupo, acrescentando uma peça ao conhecimento genético nascente do SARS-CoV-2

Fatores genéticos humanos podem contribuir para a transmissibilidade extremamente alta do SARS-CoV-2 e para a doença progressiva implacável. A paisagem genética de um indivíduo em particular e de uma população em geral parece desempenhar um papel central na formação da dinâmica do COVID-19. Precisamos abraçar e avaliar as análises do genoma dos pacientes para fornecer uma melhor compreensão do fenótipo da doença e da identificação de alto risco da doença grave e personalizar o tratamento com COVID-19.

Complemento à Recomendação Febrasgo na Vacinação de gestantes e lactantes contra COVID-19

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Em relação às duas vacinas aprovadas pela Anvisa contra a COVID, cabem esclarecimentos adicionais à nossa nota anterior para melhor compreensão da posição da Febrasgo a respeito. De início, é importante considerar que as gestantes, apenas pelo fato de estarem grávidas,  não fazem parte do grupo de risco. Por esta razão, não se deve vaciná-las com base única pela gravidez em si. No presente momento, pelo cronograma vacinal definido pelas autoridades sanitárias brasileiras, são considerados grupo de risco para COVID-19 os profissionais de saúde e indígenas.

Pelas razões expostas, a Febrasgo esclarece que puérperas e lactantes podem tomar a vacina com segurança se forem convocadas para tanto. As gestantes, por seu turno, devem ser avaliadas sobre o risco de exposição e contágio, quando então, a decisão de vacinar ou não deve ser compartilhada entre o médico e a própria gestante com base no risco apurado. Cabe, neste momento, esclarecer que as vacinas disponíveis são categoria B e que nos estudos realizados em animais não foram observados eventos teratogênicos. Deve ser informado também que os estudos que embasaram a aprovação das vacinas atualmente disponíveis em nosso país não foram incluídas gestantes, motivo pelo qual não se tem informações definitivas sobre os seus reais efeitos nesta situação específica.

Desfechos iniciais após o transplante de pulmão para COVID-19 grave: uma série dos primeiros casos consecutivos de quatro países

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O transplante pulmonar é um tratamento que salva vidas para pacientes com doença pulmonar em estágio terminal; no entanto, raramente é considerada para pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) atribuível a causas infecciosas. Nosso objetivo foi descrever o curso da doença e os resultados pós-transplante precoce em pacientes gravemente enfermos com COVID-19 que não apresentaram recuperação pulmonar, apesar do tratamento médico ideal e foram considerados em risco iminente de morrer devido a complicações pulmonares.

Diretriz para cesariana eletiva: revisão sistemática atualizada e recomendações de manejo da dor pós-operatória específicas do procedimento

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Recomendações:

  • Implementar estratégias para minimizar a utilização sistêmica de opioides e desenvolver práticas individualizadas ou estratificadas de prescrição de opioides pós-alta para reduzir o consumo desnecessário de analgésicos opioides após cesariana eletiva.
  • Adicionar morfina intratecal 50–100 µg ou diamorfina 300 µg à raquianestesia. Morfina peridural 2–3 mg ou diamorfina 2–3 mg podem ser usadas como alternativa, por exemplo, quando um cateter peridural é usado como parte de uma técnica combinada raqui-epidural.
  • Prescrever paracetamol e um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) administrado após o parto e continuado regularmente no pós-operatório.
  • Administrar uma dose única de dexametasona intravenosa (iv) após o parto, na ausência de contra-indicações.
  • Considerar uma única injeção de infiltração de anestésico local, infusão contínua de anestésico local na ferida e / ou bloqueios do plano fascial, se a morfina intratecal não for usada.
  • Usar uma técnica cirúrgica que inclua a incisão de Joel ‐ Cohen, o não fechamento do peritônio e ligantes abdominais.
  • Considerar o uso de estimulação elétrica nervosa transcutânea como um analgésico adjunto.

A cesariana está associada a dor pós-operatória moderada a intensa, que pode influenciar a recuperação, o bem-estar psicológico da mãe, a amamentação e o vínculo mãe-filho. O objetivo desta diretriz é fornecer aos médicos evidências atualizadas para o manejo ideal da dor após cesariana eletiva sob anestesia neuroaxial.

Neonatos adquirem anticorpos contra a COVID-19 durante gestação

Leia, na íntegra, aqui.

Mulheres que contraíram a COVID-19 durante a gravidez foram capazes de passar os anticorpos adquiridos para os fetos, conferindo aos bebês proteção contra a doença. É o que mostra um estudo clínico conduzido no Hospital Pennsylvania, na Filadélfia (EUA), em que foram avaliadas 1.714 grávidas entre abril e agosto de 2020, com idade média de 32 anos. No momento do parto, dados de soro do cordão umbilical estavam disponíveis em 1.471 mulheres/recém-nascidos. Os resultados mostraram que:

  • 83 mulheres (6%) eram soropositivas para SARS-CoV-2 (IgG e/ou IgM). 
  • Entre os bebês nascidos de mulheres soropositivas:
    • 72 (87%) eram soropositivos.
    • 11 (13%) foram soronegativos.
  • Os anticorpos não foram detectados em nenhuma criança nascida de mãe soronegativa.
  • 50 mulheres (60%) eram assintomáticas para COVID-19.

Neste estudo, os anticorpos IgG maternos para o SARS-CoV-2 foram transferidos por meio da placenta após infecção assintomática ou sintomática durante a gravidez.

O impacto da COVID-19 na gravidez

Leia, aqui, o texto: O impacto da COVID-19 na gravidez, disponível na Academia Médica. 

As evidências atuais do Reino Unido sugerem que as mulheres grávidas não têm maior probabilidade de receber COVID-19 do que outros adultos saudáveis. Aproximadamente dois terços das mulheres grávidas com COVID-19 não apresentam nenhum sintoma (também conhecido como assintomática). A maioria das mulheres grávidas com sintomas apresenta apenas sintomas leves de resfriado ou gripe. No entanto, um pequeno número de mulheres grávidas pode adoecer com COVID-19. Mulheres grávidas que pegaram COVID-19 podem ter maior risco de adoecer gravemente em comparação com mulheres não grávidas, principalmente no terceiro trimestre.

Estudos têm mostrado que há taxas mais altas de admissão em unidades de terapia intensiva para mulheres grávidas com COVID-19 em comparação com mulheres não grávidas com COVID-19. É importante observar que isso pode ocorrer porque os médicos são mais propensos a adotar uma abordagem mais cautelosa ao decidir se devem admitir alguém na unidade de terapia intensiva quando uma mulher está grávida. No momento, não está claro se a gravidez terá impacto na proporção de mulheres que apresentam 'COVID longo' ou uma condição pós COVID-19.

Apesar da chance de complicações nessas mulheres já ter sido apontada previamente, os números mostram que o perigo da doença estava ainda subestimado. De acordo com a análise, o risco de morte nas pacientes que aguardam um bebê é 13 vezes maior do a de outros indivíduos na mesma faixa etária, além de serem hospitalizadas 3 vezes mais por conta da doença. 

COVID-19 e pré-eclâmpsia materna

Leia mais aqui.

Durante o período do estudo (31 dias), 42 casos de mulheres infectadas com SARS ‐ CoV ‐ 2 foram identificados em uma IG mediana de 32,0 (IQR 26,0–37,5) semanas de gestação. Destes, oito (19,0%) casos evoluíram com pneumonia grave e necessitaram de internação em UTI. A idade materna mediana dos casos com COVID ‐ 19 grave foi significativamente maior do que nos casos não graves (39,4 [34,2–44,5] versus 30,9 [25,0–41,8], P  = 0,006). Nenhuma outra característica da linha de base da gravidez diferiu entre os grupos de gravidade. Entre os oito casos graves, cinco (62,5%) desenvolveram características de PE (hipertensão e proteinúria de início recente e / ou trombocitopenia e / ou enzimas hepáticas elevadas), necessitando de medicamentos anti-hipertensivos em todos eles. Nenhum caso com critérios diagnósticos para PE foi encontrado entre as 34 mulheres com COVID ‐ 19 não grave.

COVID-19: Fertilidade e Gravidez

Leia, na íntegra, aqui.

Em maio de 2020, a OMS relatou que não havia diferença conhecida entre as manifestações clínicas de COVID-19 em mulheres grávidas e não grávidas em idade reprodutiva. Os dados disponíveis sobre os efeitos exatos de COVID-19 na fertilidade e gravidez permaneceram escassos. Em março de 2021, uma versão atualizada da revisão sistemática viva e meta-análise. Manifestações clínicas, fatores de risco e resultados maternos e perinatais da COVID-19 na gravidez  foi publicado no BMJ. 

A revisão atualizada incluiu 192 estudos (64.676 mulheres grávidas com COVID-19; 569.981 mulheres não grávidas com COVID-19). Os resultados da atualização mostraram que as mulheres grávidas e grávidas recentes tinham maior probabilidade de necessitar de tratamento intensivo para COVID-19 em comparação com mulheres não grávidas em idade reprodutiva. Vários fatores de risco para COVID-19 grave na gravidez foram identificados - comorbidades pré-existentes, etnia não branca, hipertensão crônica, diabetes pré-existente, alta idade materna e alto índice de massa corporal. Mulheres grávidas com COVID-19 tinham maior probabilidade de ter parto prematuro em comparação com mulheres grávidas sem COVID-19. Os bebês nascidos de mães com COVID-19 eram mais propensos a serem admitidos na unidade neonatal. 

Aconselhamento de vacinação para COVID-19 em pacientes obstétricas e ginecológicas

Leia, na íntegra, aqui.

Algumas declarações de governos e associações profissionais a respeito das vacinações COVID-19 adotam implicitamente a abordagem de tomada de decisão compartilhada, uma frase freqüentemente usada sem precisão. A tomada de decisão compartilhada significa que o médico deve apresentar informações, mas não fazer nenhuma recomendação.

Isso pressupõe que a tomada de decisão compartilhada, no sentido de não fazer uma recomendação, deve orientar os pacientes sobre o recebimento de vacinas COVID-19, devido à evidência incerta sobre o benefício clínico líquido ou riscos das vacinações COVID-19. A tomada de decisão compartilhada neste sentido e sem fazer uma recomendação não deve orientar o aconselhamento de pacientes sobre a vacinação COVID-19 que estão grávidas, amamentando ou planejando amamentar e planejando engravidar, porque recomendarmos vacinações COVID-19, nós mostramos, é justificado com base em evidências e fundamentos baseados na ética.

Trombose e COVID-19: Controvérsias e conclusões (provisórias)

Leia, na íntegra, aqui.

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