A ética dos ensaios clínicos controlados randomizados (RCTs) reside na equidade clínica - a incerteza existente sobre qual estratégia de tratamento é melhor para o paciente. É crucial garantir que os pacientes tenham acesso à terapia padrão após a progressão da doença para justificar eticamente a inclusão desses pacientes em RCTs e preservar a integridade científica e o valor clínico dos resultados dos ensaios.
Um aspecto crucial, porém muitas vezes negligenciado, é a terapia que os pacientes receberão imediatamente após a progressão da doença no tratamento do ensaio. A reciprocidade é uma consideração ética importante aqui: os pacientes que optam por participar de RCTs e assumir os riscos e encargos associados devem ter acesso à terapia padrão de cuidados após a progressão.
O conceito de "crossover" surge neste contexto. Neste cenário, os pacientes designados para o braço de controle que progridem podem se qualificar para o medicamento em investigação do seu ensaio como um cuidado padrão pós-progressão. Contudo, isso pode se tornar um desafio quando o medicamento em investigação ainda não foi aprovado, financiado e/ou não está rotineiramente disponível no país do paciente.
É eticamente questionável privar os participantes de RCTs desta opção terapêutica, mesmo que a terapia pós-progressão em questão seja produzida pela empresa que conduz o ensaio. A negação de acesso à terapia padrão pós-ensaio aos pacientes do braço de controle também tem implicações científicas significativas.
Para evitar o desperdício de pesquisa, os investigadores do ensaio têm a obrigação ética de conduzir ensaios clínicos com validade científica suficiente para responder definitivamente à hipótese de pesquisa. A questão-chave para qualquer nova terapia em oncologia é se ela melhora a qualidade de vida ou prolonga a sobrevida global "Overall Survival" (OS) em comparação com a terapia padrão. Se os pacientes do braço de controle não recebem terapia padrão após a progressão da doença, eles são injustamente prejudicados, tornando difícil avaliar se a intervenção melhorou a qualidade de vida ou a sobrevivência.
A importância do acesso à terapia pós-progressão padrão em ensaios clínicos é evidente, especialmente em um momento em que medidas substitutas menos confiáveis, como a sobrevida livre de progressão (PFS), são mais frequentemente usadas como pontos finais primários dos ensaios. A terapia de investigação deve ser uma opção, independentemente da aprovação jurisdicional ou financiamento, pois pode ser administrada sob os auspícios do ensaio clínico.
Os RCTs que testam abordagens de tratamento na primeira e segunda linhas devem incorporar crossover em seu desenho e protocolo de estudo. Além disso, suas publicações e relatórios para os reguladores devem detalhar terapias pós-progressão e incluir explicações para ocasiões em que os pacientes não recebem tratamento pós-progressão ótimo.
Acesso adequado ao crossover é essencial para uma interpretação justa do (OS), que é considerado o resultado definitivo de benefício centrado no paciente em oncologia. É importante reconhecer que os pacientes enfrentam sacrifícios significativos ao participarem de ensaios clínicos, e tanto a comunidade acadêmica quanto a clínica têm a responsabilidade de fornecer um tratamento ótimo durante a fase de intervenção do ensaio e, se ocorrer progressão, também após essa fase. Garantir essa abordagem ética é fundamental para promover a integridade da pesquisa clínica e o cuidado adequado dos participantes.
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Referência:
Cliff, E. R. S., Kesselheim, A. S., & Feldman, W. B. (2023). Ensuring Ethical Postprogression Therapy for Patients in Randomized Trial Control Arms. Journal of Clinical Oncology, JCO-22.