O ABCDE do Trauma no Suporte Avançado à Vida

A sala de Suporte Avançado à Vida, ou por muitos conhecida como Sala Vermelha/Sala de Emergência, é o local do Pronto Socorro do hospital em que são recebidos os pacientes que chegam, geralmente, por SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) ou SIATE (Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência). É nesse ambiente que chegam os pacientes em estado grave ou gravíssimo, que beiram a linha tênue entre a vida e a morte. São pacientes prioritários, de acordo com o protocolo de Manchester, em que são protocolados como VERMELHO - emergência e que, portanto necessitam de atendimento imediato - e LARANJA - muito urgente e que, portanto, necessitam de atendimento praticamente imediato. E é dentro desse contexto que o ATLS propõe uma abordagem padronizada de condutas objetivando a otimização do cuidado do paciente crítico e politraumatizado, para manter as funções vitais e evitar complicações. Afinal, aqui todo e qualquer tempo é muito valioso.

O ABCDE é um mnemônico. O que isso quer dizer? De acordo com o dicionário Michaelis mnemônico é: ''um adjetivo relativo à memória; relativo ou pertencente à mnemônica; diz-se de técnica ou exercício que ajuda a desenvolver a memória e facilita a memorização e fácil de se reter na memória’’. Então, isso significa que, na verdade usamos o ABCDE como base para:

A - Airways - Via aérea com restrições ao movimento da cervical

B - Breathing - Respiração e ventilação 

C - Circulation - Circulação com controle de hemorragia 

D - Disabilities - Estado Neurológico 

E - Exposure - Exposição com controle do ambiente 

Para a melhor compreensão do atendimento primário na sala de emergência vamos explorar um pouco melhor cada letra do ABCDE do Trauma.

A - VIA AÉREA COM RESTRIÇÕES AO MOVIMENTO DA CERVICAL 

• Cuidados com obstruções: inspeção em busca de corpo estranho, identificação de fraturas e/ou aspiração de sangue ou secreções acumuladas. 
• Opções de intervenções iniciais: manobra de elevação do mento e manobra de projeção da mandíbula.
• Se você estiver em dúvida se o paciente é capaz de manter a via aérea íntegra, o mais recomendado é que seja feito o posicionamento de uma via aérea definitiva.
• Se o paciente consegue manter boa comunicação com quem lhe atende, a probabilidade de que a sua via aérea esteja comprometida é baixa. 
• Pacientes com Glasgow menor ou igual a 8: geralmente precisam do posicionamento de uma via aérea definitiva.
• Enquanto você faz o acesso e o manejo da via aérea, é de fundamental importância lembrar de restringir o movimento da coluna cervical, com um colar cervical. 
• Todo paciente que chega na Sala de Emergência é suspeito de fratura cervical até que se prove o contrário! 

B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 

• Pulmões, parede torácica e diafragma - expor o tórax do paciente para a avaliação.
• Inspeção + Palpação + Ausculta + Percussão - procura por tórax instável, ferimentos penetrantes, expansibilidade alterada, fratura de arcos costais e esterno, enfisema subcutâneo, alterações nos murmúrios vesiculares, identificação de demais lesões e alterações. 
• Lesões importantes: pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, pneumotórax aberto, lesão de traqueia ou brônquios. 
• Monitorar a frequência respiratória e saturação de oxigênio.

C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 

• Todo choque no paciente politraumatizado é considerado hipovolêmico até que se prove ao contrário! 
• Volume sanguíneo, débito cardíaco e perda sanguínea. 
• Hemorragia: identificação, manejo rápido e ressuscitação inicial do paciente!
• Bulhas cardíacas, enchimento capilar, estabilidade da pelve, pulsos periféricos, pressão arterial e frequência cardíaca.
• Hemorragia externa deve ser identificada e controlada no manejo primário do paciente! 
• Hemorragia interna deve ser principalmente investigada no tórax, abdome, retroperitôneo, pelve e ossos longos > exame físico + exame complementar de imagem > estabilização hemodinâmica!
• Acesso venoso periférico para administração de fluídos, sangue e plasma.

D - ESTADO NEUROLÓGICO

• Nível de consciência - Escala de Coma de Glasgow (3 pior pontuação-15 melhor pontuação) / ECG 8 ou menos > ATENÇÃO!
• Todo paciente com alteração no nível de consciência é resultado de uma lesão no sistema nervoso central até que se prove ao contrário!
• Quando identificar lesão neurológica, encaminhar ao neurocirurgião do seu serviço ou providenciar a transferência até um serviço que possua essa especialidade. 
• Exame do reflexo pupilar - pupilas não reagentes, reagente unilateral, reagente bilateral em busca do resultado de miose diante da incidência de luz direta no olho testado.

E - EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE

• Retirar as roupas e acessórios do paciente
• Prevenir hipotermia - manter o paciente aquecido com cobertores e, quando possível, aquecendo os fluídos a serem administrados.
• Procurar por escoriações, ferimentos corto-contusos, ferimentos por arma branca, ferimentos por arma de fogo, deformidades ósseas, hematomas, equimoses - especificar o local. 
• Examinar o paciente por completo!

Após a execução da avaliação primária do paciente, podemos contar com algumas medidas auxiliares: eletrocardiograma, oximetria de pulso, gasometria arterial, radiografia, tomografia, FAST, eFAST, sondagem vesical e nasogástrica - de acordo com a necessidade e o mecanismo de trauma, ponderando vantagens e desvantagens de cada escolha. 

Todos os dados que você obteve até agora devem ser registrados em prontuário, tanto para posterior consulta ou concomitante por outros profissionais da equipe do trauma, evoluções após a reavaliação do quadro clínico do paciente, quanto para sua própria segurança de que o atendimento foi realizado e documentado. Caso tenha dúvidas, não hesite em perguntar para alguém com mais experiência no setor. É sempre bom lembrar de que você não faz nada sozinho e sim, trabalhando em conjunto e sincronia com uma equipe!

Espero que esse artigo ajude você a entender a importância da eficiência no atendimento inicial ao paciente politraumatizado, colaborando na identificação prévia de lesões potencialmente fatais e também como tratá-las da melhor forma possível, dentro dos recursos disponíveis no seu serviço.

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REFERÊNCIAS

TRAUMA, The Committee On.Advanced Trauma Life Support: Student Course 

Manual. 10. ed. Chicago: American College Of Surgeons, 2018. 

MNEMÔNICO. In: DICIONÁRIO da Língua Portuguesa Michaelis. Disponível em  <https://michaelis.uol.com.br/moderno-portugues/busca/portugues-brasileiro/mnemonico>. Acesso em: 19 de janeiro de 2021.