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Prevenção, triagem e diagnóstico da osteoporose

Prevenção, triagem e diagnóstico da osteoporose

A osteoporose é um distúrbio esquelético comum, caracterizado por baixa densidade mineral óssea (DMO), perda de massa óssea, deterioração da microarquitetura e declínio na qualidade óssea, o que aumenta a vulnerabilidade a fraturas. O objetivo desta Diretriz de Prática Clínica é fornecer recomendações atualizadas e baseadas em evidências para a prevenção, triagem e diagnóstico da osteoporose pós-menopausa.

Quantos casos ocorrem em média?

De acordo com os dados do censo dos EUA de 2010 para a população total, cerca de 8,2 milhões de mulheres com 50 anos ou mais foram diagnosticadas com osteoporose. Em comparação, apenas 2 milhões de homens foram diagnosticados com a mesma doença. Além disso, as mulheres acima dos 50 anos, correspondem a 70% das fraturas osteoporóticas.

 Fisiologia óssea

A massa óssea geralmente é estável em mulheres saudáveis ​​na pré-menopausa. À medida que os níveis de estrogênio diminuem por volta da menopausa, a reabsorção óssea por osteoclastos aumenta e excede a capacidade de formar novos ossos pelos osteoblastos. Isso leva à perda óssea e à perda da microarquitetura do osso trabecular e cortical, o que aumenta o risco de fratura. A idade também afeta a qualidade óssea, de modo que uma mulher de 80 anos tem um risco muito maior de fratura em comparação com uma mulher de 50 anos com a mesma DMO.

Fatores de risco

Há uma variedade de fatores genéticos e de estilo de vida, medicamentos e condições médicas que contribuem para o desenvolvimento da osteoporose, são eles:

  • Idade;

  • História parental OU prévia de fratura de quadril ou coluna;

  • IMC inferior a 20 kg/m2 ou peso corporal inferior a 57kg;

  • Tabagismo;

  • Uso excessivo de álcool;

  • Condições e comorbidades: AIDS e HIV; anorexia nervosa; diabetes mellitus (tipo 1 e tipo 2); reserva ovariana diminuída; bypass gástrico; hiperparatireoidismo; hipocalcemia; menopausa prematura (induzida, cirúrgica ou espontânea); insuficiência ovariana primária; insuficiência renal, artrite reumatóide; Síndrome de Turner; deficiência de vitamina D;

  • Uso de medicações: Drogas antiepilépticas (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, primidona e fenobarbital); drogas antirretrovirais; inibidores da aromatase, quimioterapia; DMPA; glicocorticóides; agonistas do hormônio liberador de gonadotropina; antagonistas do hormônio liberador de gonadotropina); heparina.

Medicação e classificação da densindade mineral óssea

A DMO é o teste preferido para identificar a perda óssea e avaliar o risco de fratura, sendo as medições da coluna lombar e do quadril por dupla absorção de raio-X (DXA) mais precisas. Os resultados do teste são relatados como um escore T ou um escore Z.

O escore T é a base para o diagnóstico da osteoporose na população pós-menopáusica. É calculado comparando as medições da DMO de um indivíduo no quadril ou coluna com o pico de DMO médio em uma população de referência. Segundo a OMS, para indivíduos na pós-menopausa, um escore T de -2,5 ou menor define a osteoporose. Algumas pesquisas sugerem que os escores T podem ter diferentes valores preditivos em diferentes grupos raciais e étnicos. A fonte dessas variações não é claramente compreendida, e mais pesquisas são necessárias nesta área para explorar as diferenças observadas e esclarecer as implicações para a prática clínica. 

O escore Z é expresso como o número de desvios padrão entre a DMO de um indivíduo e a DMO média de uma população de referência do mesmo sexo, idade e etnia. É útil para identificar indivíduos na pré-menopausa que podem estar em risco de osteoporose secundária (ou seja, osteoporose causada por uma condição médica ou medicamento) para os quais uma avaliação adicional pode ser necessária. Para indivíduos na pré-menopausa, um escore Z de -2,0 ou menor é considerado “abaixo da faixa esperada para a idade”. Tal como acontece com os escores T, mais pesquisas são necessárias para explorar e abordar os contribuintes não biológicos para as diferenças do escore Z com base na raça e etnia.

Estratégias de prevenção

Atividade Física

A atividade física oferece uma série de benefícios ao longo da vida, e os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam que todos os adultos se envolvam em pelo menos 150 a 300 minutos/semana de atividade de intensidade moderada ou 75 minutos a 150 minutos/semana de atividade física aeróbia de intensidade vigorosa (ou uma combinação de ambas). 

A atividade física no início da vida estimula a remodelação óssea, o que leva ao aumento da densidade óssea e contribui para um pico de massa óssea mais alto. Embora a atividade física ideal para fortalecer os ossos não tenha sido estabelecida, exercícios de resistência e de alto impacto ou com levantamento de peso (por exemplo, pesos livres ou faixas de resistência, corrida, passos e pular corda) parecem mostrar os maiores benefícios. Uma meta-análise de estudos conduzidos em mulheres na pré-menopausa descobriu que os exercícios de salto aumentaram significativamente a DMO no colo do fêmur e trocanter. Uma revisão subsequente de 12 revisões sistemáticas de estudos que incluíram populações que variam de meninas a mulheres na pós-menopausa mostrou que protocolos de exercícios de impacto combinados, como exercícios de alto impacto com treinamento de resistência, parecem preservar ou melhorar a DMO ou ambos ao longo da vida. .

Como a menopausa pode ser um período de redução significativa da densidade óssea, é fundamental que as pacientes na perimenopausa e na pós-menopausa sejam intencionais em sua abordagem dos exercícios. Estudos tentaram determinar os melhores tipos de exercícios para melhorar a saúde óssea em mulheres na pós-menopausa. O LIFTMOR RCT descobriu que o treinamento de resistência e impacto de alta intensidade em mulheres na pós-menopausa com mais de 58 anos com osteopenia foi associado à melhora na DMO da coluna lombar e do colo do fêmur sem um risco aumentado de fratura, que é uma das preocupações sobre os exercícios de alta intensidade em mulheres mais velhas. Mulheres mais velhas na pós-menopausa que não podem fazer 150 minutos por semana de atividades de intensidade moderada ou exercícios de fortalecimento dos ossos (por exemplo, devido a problemas de mobilidade ou doenças crônicas) devem ser tão ativas fisicamente quanto suas condições permitirem. Há algumas evidências de que os programas de caminhada por si só podem melhorar a DMO do quadril. Além disso, devido ao risco mínimo e outros efeitos benéficos da atividade física para a saúde em geral, as mulheres sedentárias podem ser incentivadas a realizar caminhadas rápidas em um ambiente seguro como meio de melhorar a saúde óssea.

Suplementação de Vitamina D e Cálcio

Para mulheres na pós-menopausa que vivem na comunidade, a USPSTF não recomenda a suplementação de vitamina D e de cálcio para prevenir fraturas, uma vez que não há evidências suficientes se a suplementação com doses altas de vitamina D e cálcio, isoladadas ou combinadas, evite fraturas. Para indivíduos na pré-menopausa, a USPSTF concluiu que as evidências são insuficientes para recomendar a favor ou contra a suplementação para prevenção primária de fratura osteoporótica.

As recomendações da USPSTF são baseadas em uma revisão sistemática de 11 ECRs que incluíram um total de 51.419 adultos residentes na comunidade sem deficiência de vitamina D, osteoporose ou fratura anterior. Nas pesquisas, não houve diferença no risco de fratura de quadril com a suplementação de vitamina D; a suplementação com vitamina D e cálcio juntos não teve efeito sobre o risco de fraturas totais; e a suplementação com vitamina D e cálcio foi associada a um risco aumentado de pedras nos rins. Apenas dois ensaios estudaram a suplementação de cálcio sozinha, e nenhum relatou uma diferença significativa nas fraturas em qualquer local.

Embora a suplementação de cálcio e vitamina D não pareça ser eficaz para a prevenção de fraturas osteoporóticas em indivíduos de risco médio, uma dieta que inclui uma dose diária de cálcio e a vitamina D é importante para a saúde óssea e geral. A dose diária para o cálcio é de 1.000 mg por dia das idades de 19 a 50 anos e 1.200 mg por dia em mulheres mais velhas. Para a vitamina D, a dose diária é de 600 unidades internacionais por dia até os 70 anos de idade e 800 unidades internacionais depois disso. 

Triagem e diagnóstico

A avaliação da osteoporose envolve exame clínico (histórico médico, exame físico, medição de altura), avaliação de risco e teste de DMO (conforme indicado pela idade ou resultados da ferramenta de avaliação de risco). Qualquer um dos seguintes critérios é consistente com um diagnóstico de osteoporose pós-menopausa:

  • T-score -2,5 ou inferior por DXA do colo femoral ou coluna lombar;

  • História de fratura por fragilidade, incluindo fratura vertebral assintomática;

  • T-score entre -1,0 e -2,5 e aumento do risco de fratura, conforme determinado por uma ferramenta formal de avaliação de risco clínico.

Avaliação Clínica

A avaliação clínica para osteoporose inclui histórico médico, exame físico e medição de mudanças na altura. O histórico médico deve avaliar fatores de risco e condições significativas, doenças e medicamentos associados à osteoporose secundária. Uma fratura por fragilidade inexplicada é fator diagnóstico de osteoporose, mesmo com resultados de teste de DMO normais ou ausentes.

A perda de altura pode ser um indicador de uma fratura vertebral assintomática. A ‘National Osteoporosis Foundation’ recomenda que os pacientes que perderam 4 cm ou mais de sua altura máxima devem passar por exames de imagens vertebrais. A perda de altura também pode indicar um risco aumentado de fratura não vertebral. Em um estudo de coorte de 3.124 mulheres na pós-menopausa com 65 anos ou mais, a perda de altura de mais de 5 cm) foi associada a um risco significativamente aumentado de fratura de quadril.

Ferramentas de Avaliação de Risco

A FRAX, uma das ferramentas mais amplamente utilizadas, é um algoritmo aplicado para estimar o risco  de fratura de quadril e a probabilidade de uma grande fratura osteoporótica em adultos com 40 anos ou mais nos próximos 10 anos. Os cálculos de risco são baseados em vários fatores de risco clínicos, incluindo sexo, idade, altura, peso, fratura anterior, história parental de fratura de quadril, uso de esteróides, tabagismo e ingestão de álcool, artrite reumatóide e outras causas secundárias de perda óssea. 

Entretanto, a ferramenta FRAX tem várias limitações importantes. O grau de cada fator de risco potencial altera o risco geral de fratura, mas a pontuação FRAX não permite a entrada de quantidades específicas, dosagem ou duração para ingestão de álcool, uso de corticosteroides ou fumo ou para o número de fraturas anteriores. A DMO da coluna não está incorporada ao modelo, nem uma história de quedas recentes, ambas as quais aumentam o risco de fratura osteoporótica.

Teste de Densidade Mineral Óssea

A ACOG e vários outros grupos recomendam o rastreamento de osteoporose em pacientes na pós-menopausa com 65 anos ou mais com teste de DMO para prevenir fraturas osteoporóticas. 

As medições do quadril (colo do fêmur) e da coluna lombar por DXA fornecem as medições mais precisas e precisas da DMO. Quando um ou ambos os locais não podem ser avaliados (por exemplo, no caso de substituições bilaterais de quadril, cirurgia da coluna lombar ou ambos), a medição da DMO no antebraço (distal um terço do rádio) pode ser usada para o diagnóstico. Em uma paciente na pós-menopausa, um escore T de BMD de -2,5 ou menos estabelece um diagnóstico de osteoporose. Um escore T entre -1,0 e -2,5 indica baixa densidade óssea (ou osteopenia). Para pacientes com escores T entre -1,0 e -2,5, o uso de uma ferramenta de avaliação de risco como o FRAX pode ajudar a determinar a necessidade de terapia farmacológica.

O rastreamento para osteoporose com DXA também é recomendado em mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos que estão em risco elevado. A USPSTF sugere avaliar os fatores de risco e aplicar uma ferramenta de avaliação clínica como o FRAX para pacientes com pelo menos um fator de risco. O USPSTF recomenda o teste de DMO para mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos que têm um risco calculado FRAX de 10 anos de fratura osteoporótica maior de mais de 8,4%, que é igual ao risco de uma mulher branca de 65 anos sem fatores de risco principais para osteoporose.

Intervalos de triagem 

A maioria das principais diretrizes de rastreamento da osteoporose não fornece orientação sobre o papel ou o momento do reteste em pacientes com densidade óssea normal e baixo risco de fratura. A Sociedade Norte-Americana de Menopausa observa que, para indivíduos que não estão recebendo tratamento para osteoporose, não é necessário repetir a triagem antes de 2–5 anos a partir do teste inicial. 

As evidências sugerem que os indivíduos que têm maior probabilidade de se beneficiar de um intervalo mais curto entre os exames de DMO incluem aqueles com uma DMO de base baixa ou uma DMO próxima aos limites de tratamento, e aqueles com condições de risco. Em pacientes com risco de diminuições substanciais de curto prazo na desmineralização, como aqueles que recebem terapia com glicocorticoides, o acompanhamento de 1 ano é recomendado. As medições seriadas da densidade óssea devem ser realizadas na coluna lombar, quadril total ou colo do fêmur. Por causa das diferenças entre os tipos de máquinas DXA e a necessidade de calibração consistente, os pacientes idealmente devem ter medições de acompanhamento no mesmo dispositivo DXA de sua medição anterior.

Modificações de estilo de vida e ambientais para prevenir quedas 

As estratégias de prevenção de quedas para aqueles com maior risco incluem exercícios de levantamento de peso e fortalecimento muscular, bem como intervenções multifatoriais individualizadas (por exemplo, avaliação e tratamento da visão, treinamento de equilíbrio e avaliação e modificação ambiental).

Pacientes na pós-menopausa com osteoporose ou baixa DMO apresentam risco aumentado de fraturas, que geralmente ocorrem em adultos mais velhos como resultado de tropeções, escorregões ou quedas. Com base em evidências indiretas de estudos de prevenção de quedas entre adultos mais velhos que vivem na comunidade, as estratégias que identificam e abordam fatores de risco importantes para quedas também são provavelmente benéficas para indivíduos com risco aumentado de fratura osteoporótica relacionada a quedas. Fatores de risco importantes para quedas incluem idade avançada; história de quedas; deficiências na mobilidade, marcha e equilíbrio; fatores ambientais (por exemplo, tapetes soltos, iluminação de baixo nível); condições médicas (por exemplo, ansiedade, depressão, deficiência de vitamina D, cifose, hipotensão ortostática, visão deficiente, história de acidente vascular cerebral); e medicamentos que causam sedação. O encaminhamento ou consulta a um especialista em prevenção de quedas, como um fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional, pode ser considerado para fornecer uma avaliação de risco adicional e intervenções direcionadas para pacientes com risco aumentado de quedas.

Para concluir, a USPSTF recomenda intervenções de exercícios para adultos residentes na comunidade com 65 anos ou mais que estão em maior risco de quedas. Embora não esteja claro quais tipos específicos de exercícios são os mais benéficos, os exercícios mais comuns estudados incluem aqueles que visam a marcha, o equilíbrio e o treinamento funcional; flexibilidade; e treinamento de resistência.

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Referência

1. Osteoporosis Prevention, Screening, and Diagnosis. Obstetrics & Gynecology [Internet]. 2021 Sep [cited 2021 Aug 27];138(3):494–506. Available from: https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2021/09000/Osteoporosis_Prevention,_Screening,_and_Diagnosis_.30.aspx

 

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