Uma publicação do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) de novembro de 2023, aborda a persistente problemática de fraudes e desperdícios no setor de saúde suplementar. Estes problemas trazem sérias implicações, incluindo o aumento de custos para operadoras e beneficiários, riscos à saúde dos pacientes e vazamento de dados sensíveis.
Nesta primeira publicação, com base no documento do IESS, exploramos o conceito de fraude no setor de saúde suplementar, examinando as características psicológicas que fundamentam o comportamento fraudulento e identificando os principais agentes responsáveis por essas fraudes.
Atualmente, o setor abrange 26% da população brasileira, com mais de 50 milhões de beneficiários, e enfrenta desafios como reajustes de planos e alta sinistralidade. As fraudes em saúde suplementar, atos dolosos que violam normas para obtenção de benefícios indevidos, envolvem alguns diferentes atores.
Em 2022, estima-se que as fraudes e desperdícios representaram entre R$ 30 e R$ 34 bilhões, aproximadamente 12,7% das receitas do setor. Combater eficazmente essas fraudes requer compreensão das características psicológicas dos fraudadores e a identificação dos principais agentes de risco. As operadoras de saúde desenvolveram mecanismos de prevenção, mas há espaço para aprimoramento, incluindo reforço na governança, investimento em modelagem de dados e comunicação efetiva com os beneficiários.
Além disso, a recomendação segue uma abordagem integrada que envolva operadoras, o setor em geral e o Poder Público, incluindo a ANS, para fortalecer o arcabouço legal e regulatório, melhorar os meios de investigação e proteger denunciantes. Essas ações são essenciais para mitigar as fraudes e desperdícios no setor, assegurando sua sustentabilidade e eficácia.
A fraude no setor de saúde suplementar constitui uma violação legal séria, com potenciais consequências legais e criminais graves. Este comportamento ilícito é muitas vezes impulsionado por uma complexa psicologia que leva ao desvio dos princípios morais individuais. Na percepção de algumas pessoas, fraudar grandes corporações ou empresas pode erroneamente parecer um crime sem vítimas diretas.
Este equívoco é supostamente explicado pela tendência humana de minimizar o impacto negativo de suas ações quando as consequências não são imediatamente visíveis ou pessoalmente prejudiciais, uma noção que pode ser paralelamente associada a ideias como as apresentadas na *Tragédia dos Comuns de Garrett Hardin, embora em um contexto diferente.
Dentro do setor, os agentes de fraude variam e atuam em diferentes fases do processo. Beneficiários podem cometer fraudes na contratação ou utilização do plano, muitas vezes envolvendo falsificação de documentos ou uso indevido do plano por terceiros. Os prestadores, incluindo hospitais, clínicas, médicos, dentistas e laboratórios, cometem fraudes envolvendo falsificação de documentos e adulteração de procedimentos médicos. Outros agentes, como corretores, estipulantes e funcionários das operadoras, podem realizar fraudes através da criação de empresas falsas e outros métodos ilícitos.
Para enfrentar esta problemática, é vital uma abordagem multifacetada, considerando soluções técnicas, tecnológicas, sociais e morais. As operadoras de saúde devem continuar desenvolvendo e aprimorando mecanismos de prevenção, detecção e combate à fraude, enquanto o Poder Público e entidades reguladoras como a ANS devem fortalecer o arcabouço legal e regulatório para apoiar estas iniciativas e proteger os denunciantes. Assim, será possível mitigar as fraudes e desperdícios no setor, garantindo sua sustentabilidade e eficiência.
A figura abaixo, extraida do documento do IESS, ilustra os cinco elementos-chave que influenciam um indivíduo a realizar um ato ilícito:
Fonte: IESS, 2023.
- Segundo a United States Sentencing Commission, no ano fiscal de 2021, a idade média dos fraudadores na área da saúde nos EUA era de 50 anos. Mais de 90% desses indivíduos eram cidadãos americanos e não possuíam antecedentes criminais.
- Uma pesquisa sobre fraudes ocupacionais corporativas em diversos setores revelou que a maioria dos perpetradores era homens (73%), com idade entre 35 e 45 anos (47%), e ocupavam posições no nível hierárquico tático (53%).
- Os dados sugerem uma maior tendência à fraude em indivíduos em posições de poder, que possuem tanto a capacidade quanto a disposição para cometer atos ilícitos de forma mais segura e discreta, mas que podem estar insatisfeitos ou frustrados com seu status e riqueza (fatores de capacidade, disposição ao risco e motivação).
* A dinâmica similar à 'Tragédia dos Comuns', teoria proposta por Garrett Hardin, explica como a busca por interesses individuais pode levar à exploração e ao esgotamento de recursos compartilhados, prejudicando o bem-estar coletivo. Embora originalmente aplicada a recursos naturais, essa lógica também se estende a situações corporativas, onde ações fraudulentas podem ser erroneamente vistas como inofensivas, ignorando seus impactos negativos mais amplos.
Estar atualizado sobre as últimas descobertas e inovações nas ciências médicas faz sentido pra você? Se sim, inscreva-se em nossa newsletter e receba nossos conteúdos diretamente em sua caixa de e-mail!
Leia também:
Referência:
EY. Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar. Desenvolvido para o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Novembro de 2023.