A endometriose é uma doença que afeta aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva. Uma série de casos identificaram endometriose em 40 a 50% de mulheres e adolescentes com dor pélvica e em 30 a 40% de mulheres com infertilidade.
Essa condição pode causar dismenorreia intensa, dispareunia profunda (dor em pontada, sentida na parte superior da vagina durante a relação sexual) e dor pélvica crônica, assim como sintomas intestinais e urinários e fadiga. Além disso, a gravidade dos sintomas não está correlacionada com a extensão da doença, sendo que pacientes com doença substancial podem ser assintomáticos.
Esse texto contém os principais pontos abordados na revisão sobre a endometriose publicada nesta semana pela Canadian Medical Association.
Fisiopatologia
Existem inúmeras teorias de como a endometriose é causada, mas nenhuma é definitiva. A teoria mais aceita é que as células endometriais alcancem a cavidade peritoneal por um mecanismo de menstruação retrógrada (processo fisiológico que ocorre em 90% das mulheres).
Postula-se que a endometriose se desenvolva devido a alterações em processos como adesão e proliferação celular, mutações somáticas, inflamação, esteroidogênese localizada, neurogênese e desregulação imunológica.
Devido a essas alterações, as células semelhantes ao endométrio são capazes de se implantar fora do útero e responder à estimulação do estrogênio produzido nos ovários e das próprias células, levando à inflamação e consequente cicatrização e aderências.
Fatores de risco para endometriose
Baixo peso ao nascer
Anomalias Mullerianas
Menarca precoce
Ciclos menstruais curtos
Aumento do fluxo menstrual
Baixo índice de massa corporal
Nuliparidade
Pacientes com endometriose podem ter uma predisposição genética. Um estudo realizado com gêmeos demonstrou 50% de herdabilidade e estudos epidemiológicos mostraram risco de 3 a 15 vezes maior da doença entre parentes de primeiro grau de pacientes com endometriose.
Os subtipos da endometriose pélvica e suas diferenças
O resumo ressalta que os subtipos podem se sobrepor, alguns pacientes podem ter mais de uma manifestação da doença concomitantemente. Também, a doença extrapélvica é uma apresentação clínica menos comum da endometriose e pode ocorrer em locais como diafragma, cavidade torácica e cicatrizes cirúrgicas.
Endometriose peritoneal superficial
É o subtipo mais comum e consiste em lesões de várias cores localizadas na superfície do peritônio.
Endometriomas
São cistos ovarianos preenchidos por líquido espesso, amarronzado, também conhecidos como cistos de chocolate.
Endometriose profunda (anteriormente chamada de endometriose infiltrativa profunda)
É identificada por lesões que se estendem além do peritônio. Essas lesões geralmente são nodulares e fibróticas e têm a capacidade de invadir órgãos pélvicos adjacentes, como retossigmóide, ureter ou bexiga, podendo causar insuficiência renal (por obstrução ureteral) ou obstrução intestinal, pode levar a sintomas durante a menstruação, como evacuações dolorosas (disquezia), fezes com sangue (hematoquezia), disúria ou hematúria.
Veja nessa imagem retirada do artigo de revisão, as imagens dos subtipos:
Sintomatologia
Independentemente do subtipo, 90% das pacientes sintomáticas têm dismenorreia secundária, que pode ser incapacitante, de longa duração e que não responde bem a AINEs. Dispareunia profunda (dor em pontada, sentida na parte superior da vagina durante a relação sexual), dor pélvica crônica e infertilidade também são sintomas comuns e podem coexistir com a dismenorreia.
Outros sintomas menos específicos, mas frequentemente relatados por pacientes com endometriose, incluem dor e distensão abdominal, sangramento uterino anormal, dor lombar e fadiga.
Diagnóstico
Apesar da visualização laparoscópica das lesões de endometriose com confirmação histopatológica ser considerada o padrão-ouro para o diagnóstico, as diretrizes recentes defendem um diagnóstico clínico e feito com base em sintomas, achados no exame físico e exames de imagens.
O exame físico tem baixa acurácia diagnóstica, portanto um exame normal não descarta a endometriose. Entretanto, o exame físico pode revelar massas anexiais em pacientes com endometrioma, ou um útero retrovertido fixo ou um nódulo firme palpável do fórnice vaginal posterior (correspondente ao fundo de saco posterior da pelve) em pacientes com endometriose profunda. Às vezes, nódulos do fórnice vaginal posterior podem ser visualizados no exame especular, muitas vezes com coloração azulada. Também pode-se encontrar sensibilidade alterada do fórnice vaginal posterior (correspondente aos ligamentos útero-sacros) ou fórnices vaginais laterais (correspondente aos anexos) pode ser encontrada.
Os exames de imagem são importantes para o diagnóstico não cirúrgico de endometriomas e endometriose profunda. A ultrassonografia transvaginal é recomendada como investigação de primeira linha para pacientes com suspeita de endometriose. Além do ultrassom, a ressonância magnética pode ser usada para diagnosticar a endometriose profunda e tem sensibilidade e especificidade maior que 90%.
A revisão salienta que nenhuma modalidade de imagem pode detectar com segurança a endometriose peritoneal superficial; pode-se suspeitar com base em sintomas sugestivos de endometriose e sensibilidade dos fórnices vaginais no exame pélvico. Entretanto, um diagnóstico definitivo pode ser feito apenas na cirurgia, mas as diretrizes atuais não recomendam a realização de uma laparoscopia apenas para fins de diagnóstico.
Tratamento
As opções de tratamento são as terapias hormonais que suprimem a ovulação e a menstruação, o tratamento cirúrgico ou uma combinação de ambos.
Os anti-inflamatórios não esteróides podem ser um tratamento de primeira linha útil para os sintomas da dismenorreia, mas nenhuma evidência sugere que eles melhorem os sintomas não menstruais.
Primeira linha de tratamento clínico - terapia hormonal
O objetivo da terapia hormonal é suprimir o ciclo menstrual, criar amenorreia e, preferencialmente, interromper a ovulação se esse processo for doloroso. A supressão hormonal pode ser conseguida com contraceptivos combinados de estrogênio-progestágeno (cíclicos ou contínuos, sendo o último mais eficaz) ou medicamentos apenas com progestágeno (medicamentos orais ou injetáveis, implantes subcutâneos ou dispositivos intrauterinos). As evidências apoiam sua eficácia nos sintomas da endometriose e as diretrizes atuais consideram todas essas opções aceitáveis de primeira linha.
As terapias hormonais são contraceptivas e, portanto, não são apropriadas para pacientes que estão tentando engravidar. Terapias médicas não hormonais que visam vias inflamatórias ou angiogênicas estão sendo exploradas, mas nenhuma está disponível atualmente.
Segunda linha de tratamento clínico - agonistas e antagonistas de GnRH
As terapias de segunda linha incluem agonistas e antagonistas de GnRH, bem como inibidores de aromatase. O uso de agonistas de GnRH e, em doses mais altas, de antagonistas de GnRH requer terapia de reposição hormonal adicional para neutralizar os efeitos adversos da menopausa do hipoestrogenismo grave.
Tratamento cirúrgico
É oferecido quando as terapias medicamentosas são contraindicadas (como para pacientes que estão tentando engravidar), não são toleradas ou falharam em fornecer alívio adequado. Se o tratamento cirúrgico for buscado, a endometriose geralmente é classificada de acordo com o sistema de classificação revisado da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) como mínimo, leve, moderado ou grave (Estágios I-IV). Esse sistema de estadiamento reflete a extensão da doença e a distorção anatômica e se correlaciona com a complexidade cirúrgica, mas é pouco correlacionado com a gravidade da dor e fertilidade.
O Endometriosis Fertility Index - uma ferramenta que combina o histórico da paciente, o estadiamento ASRM revisado e o estado anatômico dos anexos no final da cirurgia - demonstrou ser confiável para prever a probabilidade da paciente engravidar sem fertilização in vitro após a cirurgia. No contexto da infertilidade, a cirurgia para tratamento da endometriose peritoneal superficial ou endometriomas pode melhorar a chance de concepção natural, mas deve ser equilibrada com outras opções, como tecnologias de reprodução assistida.
A histerectomia laparoscópica, com ou sem remoção de 1 ou ambos os ovários, também pode ser uma opção para pacientes selecionadas – como aquelas com dismenorreia contínua ou sangramento menstrual intenso, adenomiose ou recorrência da doença e que não desejam fertilidade futura. A histerectomia com tratamento concomitante da endometriose tem melhores resultados de dor do que a cirurgia conservadora sozinha, mas ainda não é curativa.
Quando encaminhar a paciente ao ginecologista?
Se uma paciente apresentar sintomas e sinais de endometriose profunda ou se as investigações revelarem um endometrioma.
Suspeita de endometriose peritoneal superficial que não responde, têm contraindicações ou recusam as opções de tratamento médico de primeira linha
Pacientes que estão tentando ativamente engravidar ou têm infertilidade
Referência
Diagnosis and management of endometriosis; Catherine Allaire, Mohamed A. Bedaiwy, Paul J. Yong
CMAJ Mar 2023, 195 (10) E363-E371; DOI: 10.1503/cmaj.220637
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