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Como indicar tratamento para seu paciente com cálculo urinário?

Como indicar tratamento para seu paciente com cálculo urinário?

Bem, depois de introduzirmos o assunto de cálculos urinários, agora lhe pergunto: como você vai tratar seu paciente após o diagnóstico? Todos necessitam de fato de tratamento ativo? Quem irá precisar de tratamento emergencial?

Inicialmente você precisa se fazer 4 perguntas:

  1. O seu paciente possui sintomas?
  2. Qual o tamanho do cálculo?
  3. Qual a localização do cálculo?
  4. Há suspeita de complicação associada?

As respostas para estas 4 perguntas irão lhe guiar até o tratamento mais indicado para o seu paciente.

Vamos lá então:

Tradicionalmente, cálculos assintomáticos, não obstrutivos, principalmente aqueles menores de 5mm não necessitam tratamento. Estes casos podem ser acompanhados clinicamente e com exames de imagem, assim como estimulados a medidas comportamentais. Situações em que se pode considerar tratamento cirúrgico para cálculos pequenos e assintomáticos são viajantes frequentes, pilotos e aquelas mulheres considerando gestação futura.

Pacientes que estejam em complicação de doença litiásica devem ser avaliados para drenagem de urgência do sistema urinário. São indicações de avaliação em emergência: suspeita de pilonefrite associada, perda de função renal, obstrução ureteral bilateral ou de rim único e dor intratável a nível ambulatorial. 

Cálculos ureterais podem ser manejados de forma expectante (cálculos menores de 5 mm), com terapia expulsiva ou cirurgicamente com procedimentos de fragmentação e extração calculosa.

Tradicionalmente a terapia expulsiva está indicada para cálculos ureterais até 10 mm na ausência de suspeita de complicações. Ela pode ser realizada com analgesia, hidratação, alfa bloqueadores (doxazosina ou tansulosina), AINE. Estima-se um período de até 4 semanas para eliminação espontânea do cálculo. Para aqueles pacientes que não visualizaram eliminação do cálculo em 4 semanas, exame de imagem deve ser realizado para programação de procedimento cirúrgico.

Você deve considerar indicar procedimento cirúrgico eletivo se seu paciente possuir:

- cálculo renal sintomático (no qual outra causa para dor tenha sido descartada)

- cálculo renal de tamanho superior a 10 mm

- cálculos ureterais cujo tratamento expulsivo medicamentoso não obteve sucesso

- infecção urinária recorrente relacionada aos cálculos

- cálculos na bexiga

A melhor opção cirúrgica será de acordo com diversos fatores: condições relacionadas ao paciente (obesidade, malformações do trato urinário, comorbidades, desejo), condições relacionadas ao cálculo (tamanho, densidade, localização) e a disponibilidade de tecnologias e experiência do médico assistente.

As principais modalidades disponíveis são endourológicas e minimamente invasivas. A litotripsia intracorpórea pode ser realizada através de diversas fontes de energia aplicadas através de ureteroscopia rígida, ureterorrenoscopia flexível ou nefroscopia.

A litotripsia extracorpórea é uma opção viável principalmente para cálculos renais e ureterais altos de tamanho inferior a 15 mm e com densidade inferior a 900 UH. A cirurgia convencional é utilizada em casos de exceção e pode ser realizada por laparoscopia.

Cálculos em bexiga devem ser sempre extraídos cirurgicamente (via transuretral ou por cirurgia aberta) e estes pacientes devem ser investigados para causas subjacentes de dificuldade de esvaziamento vesical.

Por fim, pacientes que possuem cálculos urinários devem ser acompanhados a vida toda, mesmo após tratamento, pois estão em maior risco de formação de novos cálculos.

Este artigo faz parte de uma série escrita especialmente para a Academia Médica. Você encontra o primeiro texto aqui, e o terceiro aqui.

 

Dra. Francine Carvalho é Médica Urologista, preceptora e do Serviço de Urologia HSL PUCRS, coordenadora do ambulatório de disfunções miccionais e urologia feminina HSL-PUCRS. Defende uma urologia descomplicada e sem tabus com foco na atenção plena e individualizada. 

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Médica Urologista, preceptora e do Serviço de Urologia HSL PUCRS, coordenadora do ambulatório de disfunções miccionais e urologia feminina HSL-PUCRS. Defendo uma urologia descomplicada e sem tabus com foco na atenção plena e individualizada.

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