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Diferenciando o AVCi do AVCh na TC de crânio

Diferenciando o AVCi do AVCh na TC de crânio

A tomografia computadorizada (TC) é geralmente um dos primeiros exames feitos em uma avaliação na suspeita de um AVC. A TC pode mostrar áreas de anormalidades no cérebro e pode ajudar a determinar se essas áreas são causadas por fluxo sanguíneo insuficiente (acidente vascular cerebral isquêmico - AVCi), ruptura de um vaso sanguíneo (acidente vascular cerebral hemorrágico - AVCh), ou outro tipo de problema neurológico. [1]

O uso da TC para avaliação do AVC tem aumentado progressivamente, uma vez que a ressonância magnética (RM) está menos disponível do que a TC fora dos principais centros e é mais limitada pelas contra-indicações ou intolerância do paciente. Além disso, a TC é rápida e facilmente realizada em pacientes graves que dependem de dispositivos de suporte e monitoramento. [2]

A TC é altamente sensível para a representação de lesões hemorrágicas e o papel principal da TC sem contraste é a detecção de hemorragia ou outros possíveis déficits similares ao AVC (por exemplo, neoplasia, malformação arteriovenosa) que podem ser a causa do déficit neurológico. O segundo papel da TC sem contraste é a detecção de sinais isquêmicos de infarto estabelecido. O principal achado da TC é uma área hipoatenuante cortical-subcortical dentro de um território vascular. [3,4] A seguir, apresentarei as principais diferenças entre o AVCi e o AVCh na TC de crânio.

AVCi

A interrupção do fluxo sanguíneo por uma artéria intracraniana leva à privação de oxigênio e glicose no território vascular fornecido. Isso inicia uma cascata de eventos em nível celular que, se a circulação não for restabelecida a tempo, levará à morte celular, principalmente por necrose liquefativa. O mecanismo de obstrução dos vasos é importante na abordagem de manobras terapêuticas para tentar reverter ou minimizar os efeitos e prevenir futuros infartos. [5]

Um AVC isquêmico geralmente se apresenta com déficit neurológico de início rápido, que é determinado pela área do cérebro que está envolvida. Os sintomas geralmente evoluem ao longo de horas e podem piorar ou melhorar, dependendo do destino da penumbra isquêmica. Os fatores de risco para AVC isquêmico refletem amplamente os fatores de risco para aterosclerose e incluem idade, sexo, história familiar, tabagismo, hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes mellitus. [5]

A TC de crânio sem contraste continua sendo o pilar do diagnóstico no cenário de um AVC agudo. É rápido, barato e prontamente disponível. Sua principal limitação, entretanto, é a sensibilidade limitada no ictus recente. A detecção depende do território, da experiência do radiologista que o interpreta e, claro, do tempo do exame desde o início dos sintomas. [5]

Parâmetros radiológicos

Hiperaguda precoce: 0 a 6 horas

O primeiro sinal visível na TC de crânio é um segmento hiperdenso de um vaso, representando a visualização direta do trombo / êmbolo intravascular e, como tal, é imediatamente visível. Embora isso possa ser visto em qualquer vaso, é mais frequentemente observado na artéria cerebral média. Pode ser de valor terapêutico e prognóstico diferenciar este foco tromboembólico "regular" hiperdenso de uma embolia cerebral calcificada. [6]

Hiperaguda tardia: 6 a 24 horas

Nas primeiras horas, vários sinais são visíveis, dependendo do local da oclusão e da presença de fluxo colateral. [7,8] Os primeiros parâmetros incluem:

  • perda da diferenciação da substância branco-acinzentada e hipoatenuação dos núcleos profundos:

    • alterações do núcleo lentiforme são vistas logo em 1 hora após a oclusão, visíveis em 75% dos pacientes em 3 horas 6

  • hipodensidade cortical com edema do parênquima associado com apagamento giral resultante

    • córtex que tem fornecimento colateral pobre (por exemplo, fita insular) é mais vulnerável

Aguda: 24 horas a 1 semana

Com o tempo, a hipoatenuação e o “inchaço” tornam-se mais acentuados, resultando em um efeito de massa significativo. Esta é uma das principais causas de danos secundários em grandes infartos.

Subagudo: 1 a 3 semanas

Com o passar do tempo, o “inchaço” começa a diminuir e pequenas quantidades de hemorragias petéquias corticais (não confundir com transformação hemorrágica) resultam em elevação da atenuação do córtex. Isso é conhecido como fenômeno de nebulização do CT. A obtenção de imagens de um derrame neste momento pode ser enganosa, pois o córtex afetado parecerá quase normal.

Crônico: mais de 3 semanas

Mais tarde, o “inchaço” residual passa e a gliose se instala eventualmente, aparecendo como uma região de baixa densidade com efeito de massa negativo. A mineralização cortical também pode às vezes ser vista com aparência hiperdensa.

Na figura abaixo (Figura 1) podemos ver um exemplo de um AVCi no território vascular da Artéria Cerebral Média Esquerda.

Figura 1. Infarto subagudo da artéria cerebral média esquerda. Fonte: Case courtesy of Dr David Cuete, <ahref="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/35732">rID: 35732</a>

AVCh

O AVCh ocorre quando um vaso sanguíneo no cérebro ou em sua superfície se rompe, causando sangramento dentro ou ao redor do cérebro. Isso causa inchaço e pressão intracraniana, o que pode danificar as células e os tecidos cerebrais. O AVCh geralmente é causado por hipertensão, aneurisma, malformação arteriovenosa, traumatismo craniano ou distúrbio hemorrágico. [9]

A tomografia computadorizada quase sempre é a primeira modalidade de imagem usada para avaliar pacientes com suspeita de hemorragia intracraniana. Felizmente, o sangue agudo é marcadamente hiperdenso em comparação com o parênquima cerebral e, como tal, geralmente apresenta pouca dificuldade no diagnóstico (desde que a quantidade de sangue seja grande o suficiente e a varredura seja realizada precocemente). [10]

Pontos práticos

Com qualquer hemorragia intracerebral, os seguintes pontos devem ser incluídos em um relatório, pois têm implicações prognósticas [11]:

  • localização

  • tamanho / volume

  • forma (irregular vs regular)

  • densidade (homogênea vs heterogênea)

  • presença / ausência de edema circundante substancial que pode indicar um tumor subjacente

  • presença / ausência de hemorragia intraventricular

  • presença / ausência de hidrocefalia

Na figura 2 temos o exemplo de um grande AVCh presente no hemisfério cerebral esquerdo.

Figura 2. Grande foco hemorrágico parenquimatoso no hemisfério cerebral esquerdo que se estende até a região infratentorial. Há também um efeito de massa significativo com desvio da linha média para a direita e hemorragia intraventricular. Fonte: Case courtesy of Dr David Cuete, <a href="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/24620">rID: 24620</a> 

Conclusão

Saber diferenciar o AVCi do AVCh na TC de crânio é de fundamental importância, pois a estratégia terapêutica utilizada em cada tipo de AVC é diferente e pode diminuir a morbimortalidade dos pacientes quando administrada adequadamente. 

 


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Referências

  1. Ct scan | internet stroke center [Internet]. [citado 7 de janeiro de 2021]. Disponível em: http://www.strokecenter.org/patients/stroke-diagnosis/imaging-tests/ct-scan/

  2. De Lucas, E. M., Sánchez, E., Gutiérrez, A., Mandly, A. G., Ruiz, E., Flórez, A. F., ... & Quintana, F. (2008). CT protocol for acute stroke: tips and tricks for general radiologists. Radiographics, 28(6), 1673-1687.

  3. WardlawJM, Seymour J, Cairns J, et al. Immediate computed tomography scanning of acute stroke is cost-effective and improves quality of life. Stroke2004; 35: 2477–2483.

  4. KucinskiT. Unenhanced CT and acute stroke physiology. Neuroimaging Clin N Am2005; 15: 397–407.

  5. Gaillard, F. ([s.d.]). Ischemic stroke | radiology reference article | radiopaedia. Org. Radiopaedia. Recuperado 7 de janeiro de 2021, de https://radiopaedia.org/articles/ischaemic-stroke

  6. Pressman BD, Tourje EJ, Thompson JR. An early CT sign of ischemic infarction: increased density in a cerebral artery. AJR Am J Roentgenol. 1987;149 (3): 583-6. AJR Am J Roentgenol

  7. Nakano S, Iseda T, Kawano H et-al. Correlation of early CT signs in the deep middle cerebral artery territories with angiographically confirmed site of arterial occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22 (4): 654-9. AJNR Am J Neuroradiol

  8. Christopher A. Potter, Achala S. Vagal, Mayank Goyal, Diego B. Nunez, Thabele M. Leslie-Mazwi, Michael H. Lev. CT for Treatment Selection in Acute Ischemic Stroke: A Code Stroke Primer. (2019) RadioGraphics. 39 (6): 1717-1738. doi:10.1148/rg.2019190142

  9. Https://www. Cancer. Gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/hemorrhagic-stroke. (2011, fevereiro 2). [NciAppModulePage]. https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/hemorrhagic-stroke

  10. Gaillard, F. ([s.d.]). Intracranial hemorrhage | radiology reference article | radiopaedia. Org. Radiopaedia. Recuperado 7 de janeiro de 2021, de https://radiopaedia.org/articles/intracranial-haemorrhage

  11. Jones, J. ([s.d.]). Intracerebral hemorrhage | radiology reference article | radiopaedia. Org. Radiopaedia. Recuperado 7 de janeiro de 2021, de https://radiopaedia.org/articles/intracerebral-haemorrhage 

 

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Diego Arthur Castro Cabral
Diego Arthur Castro Cabral Seguir

Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Pará. Jovem pesquisador em neurociências com projetos de iniciação científica. Coordenador discente de projetos de Extensão. Insta: @arthurcastropro

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