O Grupo de Trabalho Holandês sobre Política de Antibióticos (SWAB - Dutch Working Party on Antibiotic Policy) lançou diretrizes sobre como lidar com suspeitas de alergia a antibióticos. As diretrizes têm como objetivo fornecer recomendações baseadas em evidências para o uso de antibióticos em pacientes que possuem um histórico registrado de alergia a antibióticos ou que relatam uma alergia anterior a um antibiótico.
Os antibióticos, particularmente as penicilinas e outros antibióticos β-lactâmicos (BLAs), estão entre os medicamentos mais frequentemente prescritos em todo o mundo devido à sua segurança, atividade de espectro estreito e acessibilidade. No entanto, a alergia à penicilina também é a alergia a medicamentos mais comumente relatada, com uma prevalência de até 16% nos Estados Unidos e entre 0,6% e 5,6% na Holanda.
Um histórico registrado de alergia pode levar à evitação da terapia antibiótica de primeira linha, resultando em piores desfechos clínicos, internações hospitalares mais longas e aumento do uso de antibióticos reservados, entre outros problemas. Alarmantemente, estudos formais de teste de alergia sugerem que menos de 10% dos pacientes com um histórico registrado de alergia são realmente alérgicos. A superestimação da reatividade cruzada, especialmente entre as penicilinas e as cefalosporinas, muitas vezes leva à evitação desnecessária de certos antibióticos.
As diretrizes, portanto, enfatizam a importância da avaliação sistemática para determinar se uma alergia é genuína, o tipo de alergia e sua gravidade, juntamente com os benefícios e desvantagens de tratamentos antimicrobianos alternativos. Para casos ambíguos, a documentação de um histórico formal de alergia é considerada o primeiro passo.
Essas diretrizes foram desenvolvidas seguindo um processo rigoroso que envolveu a formulação de 12 perguntas-chave, dez das quais relacionadas a pacientes com alergia a antibióticos (AAL). O comitê realizou uma busca extensa na literatura para cada pergunta para identificar artigos relevantes. A pesquisa abrangeu quase um ano (de fevereiro a dezembro de 2020) e incluiu publicações em inglês e holandês.
As diretrizes foram desenvolvidas utilizando o instrumento de Avaliação de Diretrizes para Pesquisa e Avaliação, seguindo um processo semelhante ao das diretrizes da Sociedade de Doenças Infecciosas da América. O sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) foi usado para avaliar a qualidade das evidências, enquanto a força das recomendações também foi considerada
O SWAB, "Dutch Working Party on Antibiotic Policy, constituído por várias sociedades médicas holandesas, coordena atividades para otimizar o uso de antibióticos, reduzir a resistência antimicrobiana e gerir os custos dos antibióticos na Holanda. O grupo também publica relatórios anuais sobre o uso de antibióticos e tendências de resistência antimicrobiana na Holanda.
As recomendações atualizadas presentes nas diretrizes são as seguintes:
- Dado que a maioria dos pacientes, incluindo crianças, que relatam uma alergia a β-lactâmicos na verdade não são verdadeiramente alérgicos, não recomendamos evitar o uso padrão do antibiótico em questão . (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada)
- Sugerimos que o tempo decorrido desde a reação inicial deve ser considerado na probabilidade de uma alergia ocorrer ao reexposição ao medicamento responsável: quanto mais tempo passou, menor a chance de ocorrer uma reação alérgica. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
- Recomendamos que uma classificação de alergia a antibióticos possa ser removida diretamente sem teste de alergia quando um dos seguintes critérios for cumprido (nenhum/risco muito baixo de alergia a antibióticos): O medicamento responsável foi usado desde a reação inicial sem a ocorrência de uma reação alérgica. A classificação de alergia foi baseada apenas em um histórico familiar positivo de alergia ou em medo de alergia. Os sintomas relatados não são compatíveis com uma reação alérgica (ou seja, apenas queixas gastrointestinais, palpitações e visão turva). Não houve associação temporal entre a exposição e o início dos sintomas. (Recomendação forte, evidência de qualidade moderada)
- Sugerimos que uma classificação de alergia a antibióticos possa ser removida diretamente sem teste de alergia prévio quando um dos seguintes critérios for cumprido (risco muito baixo de alergia a antibióticos): A reação inicial não foi grave, limitou-se à pele e ocorreu na adolescência distante ou na infância remota. O paciente não tem conhecimento da classificação de alergia a antibióticos ou não consegue lembrar de sinais e sintomas clínicos de uma reação. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
- Sugerimos que pacientes com suspeita de reações iniciais imediatas não graves que ocorreram há mais de 5 anos, podem receber uma dose terapêutica do antibiótico β-lactâmico responsável em um ambiente controlado. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
- Recomendamos que pacientes com suspeita de reações iniciais imediatas não graves que ocorreram há 5 anos ou menos OU uma suspeita de reação inicial imediata grave, independentemente do tempo decorrido, devem ser encaminhados para uma avaliação formal de alergia antes que a reexposição possa ser considerada. (Recomendação forte, evidência de baixa qualidade)
- Sugerimos que, se o teste de alergia formal não estiver disponível, pacientes com suspeita de reação inicial imediata não grave que ocorreu há 5 anos ou menos OU uma suspeita de reação inicial imediata grave, independentemente do tempo decorrido, na qual a indicação para um antibiótico específico é vital, a reexposição poderia ser considerada se o antibiótico for administrado em um ambiente controlado. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
- Sugerimos que pacientes com suspeita de reações iniciais de tipo retardado não graves que ocorreram há mais de 1 ano podem receber um antibiótico β-lactâmico responsável sem teste formal de alergia; e evitar a exposição se essa reação inicial ocorreu há menos de 1 ano. (Recomendação fraca, evidência de baixa qualidade)
- Recomendamos contra a reexposição ao medicamento responsável em pacientes com suspeita de reações iniciais de tipo retardado graves, independentemente do tempo desde a reação inicial. Na ausência de tratamento antimicrobiano alternativo aceitável, o uso do responsável deve ser discutido com uma equipe multidisciplinar. (Recomendação forte, GPS*).
*GPS - Good Practice Statements - Declaração de boas práticas
SUSPEITA DE ALERGIA A PENICILINAS:
Recomendações para alergia do tipo imediata:
Recomendamos que em pacientes com suspeita de alergia imediata às penicilinas, independentemente da gravidade, que ocorreu ≤5 anos atrás, todas as outras penicilinas devem ser evitadas. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que em pacientes com suspeita de alergia imediata não grave às penicilinas, que ocorreu >5 anos atrás, todas as outras penicilinas podem ser usadas em um ambiente controlado. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que pacientes com suspeita de alergia imediata às penicilinas possam receber cefalosporinas, mas apenas aquelas com cadeias laterais dissimilares, independentemente da gravidade e do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência moderada)
Cefazolina não compartilha quaisquer cadeias laterais com as penicilinas atualmente disponíveis e pode ser usada em casos de suspeita de alergia imediata à penicilina, independentemente da gravidade ou do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência moderada)
Sugerimos que pacientes com suspeita de reação índice não grave do tipo imediato à penicilina >5 anos atrás, possam receber uma dose terapêutica de cefalosporinas com cadeias laterais similares em um ambiente controlado. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que pacientes com suspeita de alergia imediata à penicilina, independentemente da gravidade ou do tempo desde a reação índice, possam receber qualquer monobactam ou carbapenêmico, sem teste de alergia prévio. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Recomendações para alergia do tipo tardia:
Sugerimos que em pacientes com suspeita de alergia do tipo retardada não grave às penicilinas que ocorreu ≤1 ano atrás, todas as outras penicilinas devem ser evitadas. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que em pacientes com suspeita de alergia do tipo retardada não grave às penicilinas que ocorreu >1 ano atrás, todas as outras penicilinas podem ser usadas. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que pacientes com suspeita de alergia do tipo retardada não grave às penicilinas, possam receber cefalosporinas com cadeias laterais dissimilares, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos evitar cefalosporinas com cadeias laterais similares (por exemplo, cefalexina, cefaclor, cefamandole) em pacientes com suspeita de alergia do tipo retardada não grave à amoxicilina, penicilina G, V, ou piperacilina, com uma reação índice que ocorreu ≤1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que cefalosporinas com cadeias laterais similares (por exemplo, cefalexina, cefaclor, cefamandole) podem ser usadas em pacientes com suspeita de alergia do tipo retardada não grave à amoxicilina e penicilina G, V, ou piperacilina com uma reação índice que ocorreu >1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que pacientes com suspeita de alergia do tipo retardada não grave à penicilina, independentemente da gravidade ou do tempo desde a reação índice, possam receber qualquer monobactam ou carbapenêmico, sem teste de alergia prévio. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa).
Recomendamos que em pacientes com suspeita de alergia grave do tipo retardada às penicilinas, todos os antibióticos beta-lactâmicos devem ser evitados, independentemente do tempo desde a reação índice. Na ausência de tratamento antimicrobiano alternativo aceitável, o uso de antibióticos beta-lactâmicos deve ser discutido em uma equipe multidisciplinar. (Recomendação forte, GPS*)
*GPS -
Good Practice Statements -
Declaração de boas práticas
SUSPEITA DE ALERGIA ÀS CEFALOSPORINAS
Recomendações para alergia do tipo imediato:
- Recomendamos que pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a cefalosporinas possam receber penicilinas com cadeias laterais dissimilares, independentemente da gravidade e do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos evitar penicilinas com cadeias laterais similares em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a cefaclor, cefalexina e/ou cefamandole, independentemente da gravidade e do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que cefalosporinas com uma cadeia lateral dissimilar podem ser usadas em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a uma cefalosporina, independentemente da gravidade e do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência moderada)
Sugerimos que pacientes com suspeita de reações índice de alergia do tipo imediato não grave a uma cefalosporina que ocorreu >5 anos atrás, possam receber uma dose terapêutica de cefalosporinas com cadeias laterais similares ou idênticas em um ambiente controlado. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que aztreonam pode ser usado em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a cefalosporinas que não sejam ceftazidima ou cefiderocol, independentemente da gravidade e do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos evitar aztreonam em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a ceftazidima ou cefiderocol. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que qualquer carbapenêmico pode ser usado em um ambiente clínico em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a uma cefalosporina, independentemente da gravidade ou do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que penicilinas podem ser usadas em um ambiente clínico em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a monobactams ou carbapenêmicos e sem histórico de alergia à penicilina, independentemente da gravidade ou do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a um carbapenêmico e sem histórico de alergia a cefalosporina, cefalosporinas podem ser administradas em um ambiente clínico, independentemente da gravidade e do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que em pacientes com suspeita de alergia do tipo imediato a aztreonam, ceftazidima e cefiderocol devem ser evitadas. Outras cefalosporinas usadas na Holanda podem ser usadas independentemente da gravidade ou do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Recomendações para alergia do tipo tardia:
Recomendamos que pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a uma cefalosporina possam receber penicilinas com cadeias laterais dissimilares, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos evitar penicilinas com cadeias laterais similares em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a cefalexina, cefaclor, e/ou cefamandole, quando a reação índice ocorreu ≤1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que penicilinas com cadeias laterais similares possam ser usadas em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a cefalexina, cefaclor, e/ou cefamandole, quando a reação índice ocorreu >1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que cefalosporinas com uma cadeia lateral dissimilar possam ser usadas em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a uma cefalosporina, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos contra a administração de cefalosporinas com cadeias laterais similares ou idênticas à droga culpada em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a uma cefalosporina, quando a reação índice ocorreu ≤1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos que cefalosporinas com cadeias laterais similares ou idênticas à droga culpada possam ser usadas em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a uma cefalosporina, quando a reação índice ocorreu >1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência baixa)
Recomendamos que aztreonam possa ser usado em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a cefalosporinas que não sejam ceftazidima ou cefiderocol, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação forte, qualidade de evidência baixa)
Sugerimos evitar aztreonam em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a ceftazidima ou cefiderocol, quando a reação índice ocorreu ≤1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa)
Sugerimos que aztreonam possa ser usado em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a ceftazidima e/ou cefiderocol, quando a reação índice ocorreu >1 ano atrás. (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa)
Sugerimos que qualquer carbapenêmico possa ser usado em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a cefalosporinas, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa)
Sugerimos que penicilinas possam ser usadas em um ambiente clínico em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a monobactams ou carbapenêmicos e sem histórico de alergia à penicilina, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa)
Sugerimos que em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia não grave a um monobactam ou carbapenêmico e sem histórico de alergia a cefalosporina, cefalosporinas possam ser administradas em um ambiente clínico, independentemente do tempo desde a reação índice. (Recomendação fraca, qualidade de evidência muito baixa)
Recomendamos que em pacientes com suspeita de alergia do tipo tardia grave a cefalosporinas, monobactams, ou carbapenêmicos, todos os antibióticos β-lactâmicos devem ser evitados, independentemente do tempo desde a reação índice. Na ausência de um tratamento antimicrobiano alternativo aceitável, o uso de antibióticos beta lactâmicos deve ser discutido em uma equipe multidisciplinar. (Recomendação forte, GPS).
*GPS - Good Practice Statements - Declaração de boas práticas
Em conclusão, a abordagem correta para pacientes com suspeita de alergia a antibióticos é essencial para garantir um tratamento eficaz e seguro. Estas diretrizes atualizadas fornecem uma estrutura baseada em evidências para auxiliar os profissionais de saúde na tomada de decisões informadas, levando em consideração a severidade da reação alérgica, o tipo de alergia (imediata ou tardia) e o tempo decorrido desde a reação. É importante ressaltar que cada caso deve ser analisado individualmente, e em situações complexas, a orientação de um especialista em alergia deve ser procurada.
Para ter acesso a todas as informações e orientações detalhadas contidas nas diretrizes da SWAB referentes à abordagem da suspeita de alergia a antibióticos, convidamos você a ler o artigo completo, acessível através deste link. Manter-se atualizado e bem informado sobre estas diretrizes pode aprimorar significativamente a maneira como lidamos com pacientes que apresentam suspeita de alergia a antibióticos. E o compromisso da Academia Médica é justamente esse: trazer até você, nosso leitor, atualizações médicas de qualidade e de maneira eficiente.
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Referência:
Wijnakker, R., van Maaren, M. S., Bode, L. G., Bulatovic, M., Hendriks, B. J., Loogman, M. C., ... & de Boer, M. G. (2023). The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected antibiotic allergy. Clinical Microbiology and Infection, 29(7), 863-875.