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Dor torácica: como identificar e tratar os casos potencialmente fatais?

Dor torácica: como identificar e tratar os casos potencialmente fatais?

A dor torácica, ou angina, como também pode ser chamada, é um quadro bastante comum no dia a dia médico e existem uma infinidade de doenças que podem cursar com esse sintoma, por isso, é de extrema importância que o diagnóstico seja rápido e preciso, tanto para definir o início do tratamento, quanto para afastar potenciais fatalidades na emergência.

Ela pode ser dividida em dois grandes grupos, a angina típica e atípica. A angina típica cursa com dor do tipo constrição, compressão e queimação, geralmente é retroesternal e irradiada para ombro esquerdo, pescoço, face e região epigástrica, e seus fatores desencadeantes são o exercício, excitação, estresse, ou até mesmo refeições volumosas. Já a angina atípica é uma dor do tipo facada ou agulhada, em pontada, que piora ao respirar, geralmente irradia para ombro e hemitórax direito, e é desencadeada ao repouso.

Além dessa divisão, existe a classificação da angina em estável e instável. A estável se caracteriza por episódio de dor ou desconforto passageiro, iniciada por fator desencadeante, esforço físico ou estresse emocional e que regride na maioria das vezes espontaneamente, já a instável é a dor irradiada, que tem duração de mais de 15min e sintomas associados.

Assim, dentre os quadros mais comuns de dor torácica e que são potencialmente fatais, estão a síndrome coronariana aguda (SAC), ou também chamada da "dor do infarto", a dissecção de aorta, o pneumotórax hipertensivo, o tromboembolismo pulmonar (TEP) e a ruptura esofágica.

A SAC compõe o infarto agudo do miocárdico com e sem supra de ST e a angina instável, representa aproximadamente 1/5 das causas de dor torácica nas salas de emergência, e por possuir uma significativa mortalidade, a abordagem inicial desses pacientes é sempre feita no sentido de confirmar ou afastar este diagnóstico. Nesses casos, o tratamento inicial é para aliviar angústia, interromper trombose, reverter isquemia, limitar tamanho do infarto, reduzir carga de trabalho cardíaco e prevenir complicações. Os principais fármacos utilizados são o ácido acetilsalicílico e clopidogrel, que inibem a agregação plaquetária, além deles os beta-bloqueadores (atenolol, bisoprolol) e anticoagulantes (heparina, varfarina).

Em casos de infarto agudo do miocárdio com supra de ST, existem dois caminhos, a angioplastia ou a trombólise. Se o local onde o paciente estiver sendo atendido não for um centro com recurso de angioplastia primaria, ou seja, centro de hemodinâmica, a decisão entre transferi-lo para um ou optar pela fibrinólise depende do tempo. Transferir o paciente deve ser uma opção apenas quando o tempo de transferência não ultrapassar 120 minutos, ou seja, se da entrada do paciente até o centro de hemodinâmica levará até 2h, opta-se pela angioplastia, mas se o tempo for maior que 2h, faz trombolítico. O trombolítico preferencialmente usado é a alteplase, mas como opções tem-se também a estreptoquinase e a tenecteplase.

Na dissecção de aorta o controle da dor pode ser feito com morfina, a redução da pressão arterial sistólica com beta-bloqueadores intravenoso, seguida com vasodilatadores intravenosos se necessário. Além da abordagem farmacológica, pode ser feito o tratamento cirúrgico, que é a excisão do segmento de aorta onde está localizada a lesão intimal, substituindo-o por um enxerto vascular protético.

Na TEP de alto risco pode ser necessária a intubação, anticoagulação imediata com heparina não fracionada e trombólise com estreptoquinase. Já na TEP de baixo risco pode ser feita anticoagulação oral com varfarina, e não deve trombolisar.

No pneumotórax hipertensivo o tratamento inicial é a drenagem torácica, através da inserção de uma agulha de grande calibre no segundo espaço intercostal, logo acima do bordo superior da terceira costela, na linha hemiclavicular do hemitórax afetado e posterior colocação de um dreno.

Por fim, na ruptura esofágica, além da correção cirúrgica ou implante endoscópico de stent, os pacientes devem receber antibióticos de largo espectro (como gentamicina mais metronidazol) e reanimação volêmica quando necessária, pelo choque.

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Referências

  1. Bassan R, Pimenta L, Leães PE, Timerman A. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência Arq Bras Cardiol 2002.
  2. PORTO, Celmo Celeno. Clínica Médica na Prática Diária. 1. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. p. 341 – 343.
  3. SANTOS, Elizabete Silva dos. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, [S.L.], v. 4, n. 28, p. 394-402, jul. 2018. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de Sao Paulo. http://dx.doi.org/10.29381/0103-8559.

 

Academia Médica
Bárbara Berticelli
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Estudante de medicina do 6° período do Centro Universitário de Pato Branco - UNIDEP

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