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Manejo clínico das lesões pancreáticas pré-malignas

Manejo clínico das lesões pancreáticas pré-malignas

Os tumores malignos do pâncreas representam um grupo de patologias que possuem um prognóstico reservado principalmente por sua dificuldade no tratamento e por seu diagnóstico tardio na maioria dos casos. Recomendar o rastreio ativo dessa neoplasia seria inviável financeiramente na população em geral devido a baixa incidência na população em geral. No entanto, com a disseminação dos aparelhos de tomografia e de ressonância, os achados incidentais de lesões pré-neoplásicas se tornou mais rotineiro.

Lesões pré-malignas do pâncreas

A lesão precursora mais comum é a Neoplasia Intraepitelial Pancreática (PanIN). No entanto, como este é apenas um achado baseado na histopatologia, ela não é detectável nos estudos de imagem convencionais atuais. Levando isso em consideração a grande maioria das lesões pré-malignas relevantes vem na forma de lesões mucinosas que se apresentam como um ou mais cistos visíveis. Notavelmente, os cistos também podem representar entidades benignas ou não neoplásicas, como um cisto de retenção ou pseudocisto. A degeneração cística e os tumores neuroendócrinos císticos do pâncreas também são descritos.

Como manejar as lesões císticas?

O risco estimado de câncer em um cisto depende do tipo de cisto e de sua história natural. Infelizmente, a verdadeira história natural dos cistos pancreáticos ainda não é bem compreendida. Assim, existe o risco de sobretratamento ou subtratamento com qualquer estratégia de tratamento, que deve ser considerado pelo médico e também pelo paciente.

De um ponto de vista prático, lesões que são similares à lesões císticas merecem um trabalho a mais para o diagnóstico, preferencialmente com uma ressonância magnética (RNM) de alta qualidade, ou uma investigação com um protocolo de tomografia computadorizada de alta qualidade para investigação pancreática, na indisponibilidade da RNM. Mas a ressonância magnética é o exame de escolha, pois será capaz de definir melhor quaisquer nódulos que tenham mais realce com contraste que seriam sugestivos de malignidade e indicam a necessidade de cirurgia ou, pelo menos, exames complementares.

A aspiração por agulha fina pode ser considerada como um procedimento diagnóstico subsequente para diferenciar entre lesões mucinosas e não mucinosas. Além disso, permite avaliar os biomarcadores do fluido do cisto e a citologia em pacientes com cistos que apresentam características preocupantes. Embora o valor preditivo para vários dos marcadores envolvidos possa ser altamente variável (por exemplo, teste de tira de viscosidade do fluido; níveis de fluido de glicose ou amilase, CEA ou CA 19-9 ou marcadores de mucina), a presença de células malignas na citopatologia é uma indicação clara de cirurgia. 

O médico deve levar em consideração um balanço equilibrado entre as características do paciente, o uso de exames de imagem como a TC e/ou RNM, e o uso criterioso da aspiração por agulha fina do fluido do cisto e ou biópsias de tecido com investigação baseada em soro (por exemplo, marcador tumoral CA 19-9) para a tomada de decisão juntamente com os desejos expressos do paciente.

Todas as atuais diretrizes identificam alguns fatores de risco para malignidade que requerem cirurgia imediata, incluindo: icterícia, nódulo mural com realce e que seja maior que 5 mm, presença de massa sólida no pâncreas ou um ducto pancreático principal com diâmetro de 10 mm ou maior. Em pacientes com boa condição cirúrgica, a presença de uma ou várias dessas características deve levar à cirurgia para remover o que é altamente provável como uma lesão incipiente / já maligna.

Fatores de risco secundários ou "características preocupantes" incluem o tamanho do cisto (por exemplo,> 40 mm), mas com uma discordância entre as diretrizes; elevado CA 19-9 (marcador tumoral); um ducto pancreático principal de 5-9,9 mm; nódulos murais menores (<5 mm); e, a taxa de crescimento de cistos (aumento de vários tamanhos por ano através das diretrizes, quando relatado). Esses recursos normalmente indicam a necessidade de aspiração por agulha fina. A cirurgia pode ser discutida em pacientes com boas condições para cirurgia, que tenham uma ou várias características preocupantes e uma longa expectativa de vida.

Escolha uma estratégia de tratamento individual com o paciente

O objetivo geral da tomada de decisão é evitar o tratamento excessivo e o insuficiente. Devemos detectar as lesões de maior risco e realizar a cirurgia em um momento em que, preferencialmente, apenas a displasia de alto grau está presente, já que a ressecção para câncer invasivo tem um prognóstico inferior. A indicação de ressecção deve ser considerada no balanço da realização da cirurgia para lesões estritamente benignas, uma vez que a mortalidade perioperatória para cirurgia pancreática de grande porte é relatada como de 2 a 4%, mesmo em centros com grande experiência.

Para o paciente idoso ou frágil que não é um candidato a cirurgia por conta de um achado incidental, nenhum acompanhamento ou vigilância adicional deve ser garantido em lesões de baixo risco. A operabilidade e a capacidade de tolerar a cirurgia seriam um pré-requisito para uma vigilância adicional, uma vez que a lesão detectada pode não se tornar clinicamente relevante na expectativa de vida do paciente. Informações e aconselhamento adequados são, portanto, obrigatórios para evitar o tratamento excessivo e o uso excessivo de recursos de saúde. No entanto, para pacientes mais jovens e cirurgicamente aptos, uma vigilância de longo prazo além de 5 anos de seguimento parece justificada, embora o risco de longo prazo não seja bem compreendido.

Entender o tempo certo de diagnóstico e quando indicar o tratamento cirúrgico evitando danos ao paciente é o objetivo a ser alcançado nessas lesões. Ter uma boa noção da história natural dessas lesões, bem como a morbimortalidade da indicação cirúrgica ao paciente é fundamental na tomada de decisão. E sempre se lembre: a decisão deve ser tomada em conjunto com o paciente.

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Referências

Søreide, K., & Marchegiani, G. (2021). Clinical Management of Pancreatic Premalignant Lesions. Gastroenterology.

Conteúdo traduzido e adaptado por Diego Arthur Castro Cabral

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