A deficiência de ferro (ID) é a uma doença nutricional prevalente globalmente, sendo as mulheres em idade reprodutiva um grupo de alto risco devido às demandas elevadas durante gravidez e menstruação, agravadas por hemorragias menstruais intensas. O ferro é vital para o transporte de oxigênio e outras funções corporais, e sua carência pode causar sintomas como fadiga, perturbações do sono, entre outros. Em gestantes, está ligada a complicações obstétricas e resultados adversos para o feto.
No artigo 'Identification of women and girls with iron deficiency in the reproductive years', publicado no 'International Journal of Gynecology & Obstetrics' em 04 de agosto de 2023, destaca-se o desafio da avaliação da ID devido à ausência de um consenso claro sobre sua definição clínica. A ferritina sérica, que reflete a quantidade de ferro armazenado no corpo, é frequentemente utilizada como biomarcador. Embora a OMS defina a deficiência de ferro em níveis abaixo de 15μg/L, há discussões sobre a possibilidade de ajustar esse valor para menos de 30μg/L."
Apesar de haver recomendações para triagem de grupos específicos, a orientação para mulheres saudáveis em idade reprodutiva é escassa. Nos EUA, sugere-se testar mulheres entre 15 e 25 anos ao menos uma vez, seguido de exames regulares baseados em fatores de risco. No entanto, a implementação da triagem ainda é insuficiente, como indicado por estudos em centros de tratamento de hemofilia e instituições esportivas.
PRINCIPIOS DO RASTREIO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca os 10 princípios de triagem, formulados por *Wilson e Jungner, como critérios essenciais para a elaboração de um programa de triagem. Esses princípios têm como objetivo principal identificar indivíduos em uma população aparentemente saudável que apresentam um risco aumentado de uma determinada condição de saúde. A ideia central é que a detecção precoce de uma condição permite uma intervenção também precoce. De forma interessante, na publicação original desses princípios, Wilson e Jungner reconhecem que a anemia por deficiência de ferro é particularmente prevalente em mulheres que menstruam. Esses autores postulam que é provável que se encontre uma frequência muito maior de anemia nesse grupo específico de mulheres. Assim, eles sugerem que a anemia por deficiência de ferro seria uma condição particularmente adequada para a triagem seletiva de mulheres, especialmente na faixa etária entre 20 e 44 anos.
* Wilson JMG, Jungner G, World Health O. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO; 1968.
10 PRINCIPIOS DE TRIAGEM: MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA:
📍 Princípio 1: A deficiência de ferro é um problema de saúde importante
A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, e afeta um quarto da população global. De acordo com a Global Burden of Disease Study, a anemia figura entre as cinco principais causas de incapacidade, equiparável ao diabetes.
Uma em cada três mulheres experimentará anemia em sua vida, com um risco elevado para aquelas com sangramento menstrual intenso (HMB). Estudos indicam que mais de metade das mulheres com HMB apresentam deficiência de ferro. A definição de HMB pela NICE enfoca o impacto qualitativo sobre a qualidade de vida da mulher.
A perda de sangue durante o ciclo menstrual normal está na faixa de 40-50 mL, que corresponde a uma perda de cerca de 25 mg de ferro. Em casos de HMB, essa perda pode exceder 80 mL por ciclo, resultando em mais de 1 litro de sangue perdido anualmente. Esta perda pode acelerar o desenvolvimento de deficiência de ferro, especialmente se a dieta não fornecer ferro suficiente ou houver problemas de absorção.
📍 Princípio 2: A deficiência de ferro possui estágios latentes e sintomáticos reconhecíveis
A deficiência de ferro, devido ao seu papel em funções corpóreas vitais como a eritropoiese, o metabolismo aeróbico e a síntese de neurotransmissores, pode manifestar-se através de sintomas variados. Estes incluem fadiga, tontura, palpitações cardíacas e falta de ar. Sintomas específicos, como síndrome das pernas inquietas e o desejo de "consumir itens não alimentares", são mais comuns em casos graves de deficiência de ferro, tipicamente quando a ferritina é menor que 10 μg/L. Notavelmente, os sintomas da deficiência de ferro podem se desenvolver mesmo antes da progressão para anemia.
Estudos preliminares indicam que a suplementação de ferro pode corrigir não apenas a anemia por deficiência de ferro, mas também os efeitos neuropsicológicos e musculares adversos da deficiência. No entanto, são necessários ensaios clínicos rigorosos para avaliar mais detalhadamente os impactos da suplementação de ferro.
Estudos metabólicos sugerem um mecanismo de absorção de ferro do intestino influenciado pelos níveis de ferritina. A absorção permanece estável quando a ferritina está acima de 50 μg/L, aumenta ligeiramente entre 30 e 50 μg/L e aumenta exponencialmente abaixo de 30 μg/L. Isso sugere uma possível reserva fisiológica entre os níveis de ferritina de 30 e 50 μg/L.
📍 Princípio 3: A história natural da deficiência de ferro, incluindo seu desenvolvimento de latente para doença declarada, é adequadamente compreendida
O corpo humano normalmente contém entre 3000 e 4000 mg de ferro, sendo a maior parte destinada à eritropoiese. O ferro restante é armazenado como ferritina, especialmente no fígado, e também em mioglobina e em células envolvidas em reações redox e função mitocondrial. O organismo não consegue sintetizar ferro; por isso, ele é reciclado eficientemente pelo sistema reticuloendotelial, com cerca de 25 mg de ferro sendo reciclados diariamente. As perdas diárias típicas de ferro são mínimas, cerca de 1–2 mg, principalmente através da transpiração e descamação da pele. Estas perdas são compensadas pela ingestão e absorção gastrointestinal de ferro. Desiquilíbrios na ingestão, absorção ineficaz e perdas excessivas podem culminar na deficiência de ferro. A deficiência de ferro geralmente se desenvolve de forma insidiosa, com a manifestação e gravidade dos sintomas refletindo frequentemente o déficit de ferro existente.
📍 Princípio 4: Existe um tratamento aceito para pacientes com deficiência de ferro
A ingestão de ferro na dieta é a primeira linha de abordagem. Existem dois tipos de ferro nos alimentos: o ferro heme e o ferro não-heme. O ferro heme, encontrado exclusivamente em carnes, é 10 vezes mais eficientemente absorvido do que o ferro não-heme. Para indivíduos que seguem dietas à base de plantas, a absorção de ferro pode ser desafiadora devido à taxa de absorção de 1%–2% do ferro não-heme.
Para corrigir a deficiência de ferro, é necessária a reposição de ferro. O ferro oral é uma opção acessível e eficaz. Embora efetivo, os comprimidos de ferro oral podem causar efeitos adversos gastrointestinais em alguns pacientes. Alternativas, como a redução da dose ou regimes de dosagem em dias alternados, podem ser implementadas para amenizar esses efeitos.
Quando o tratamento com ferro oral falha ou é intolerado, a administração intravenosa de ferro se apresenta como uma solução segura e eficiente, sobretudo em casos de deficiência grave. As preparações modernas de ferro intravenoso são associadas a menos riscos e efeitos adversos, quando comparadas às preparações históricas.
📍 Princípio 5: Existe um teste adequado para a deficiência de ferro com alto nível de precisão
Os padrões atuais para diagnosticar a deficiência de ferro envolvem testes hematológicos e bioquímicos. A coleta de amostras de sangue venoso é utilizada rotineiramente para realizar um hemograma completo e medir os níveis de ferritina, com a análise feita por ensaios laboratoriais validados.
Recentemente, o teste de picada no dedo tornou-se uma ferramenta eficaz para avaliar a concentração de hemoglobina, sendo útil para exames em massa. No entanto, esta abordagem identifica apenas o status da anemia, não podendo confirmar a deficiência de ferro ou detectar a deficiência de ferro sem anemia. Embora a maioria dos casos de anemia seja relacionada à deficiência de ferro, o teste de picada no dedo é melhor utilizado como ferramenta inicial de rastreio antes de se recorrer a testes confirmatórios de ferritina. Até o momento, não foi desenvolvido um teste point-of-care confiável para a ferritina sérica.
📍 Princípio 6: O teste para deficiência de ferro é aceitável para a população
Tanto o teste de picada no dedo quanto a coleta de sangue venoso são práticas frequentemente utilizadas em exames de saúde rotineiros e são reconhecidas por sua aceitabilidade, precisão e disponibilidade. O rastreamento hematológico da deficiência de ferro via amostragem de sangue venoso é uma prática recomendada durante a gravidez. A rigorosa implementação desse teste garantiu sua segurança e aceitação, especialmente em grupos vulneráveis, como mulheres grávidas, que estão incluídas na demografia de mulheres e meninas em idade reprodutiva.
📍 Princípio 7: Há uma política acordada sobre quem tratar como pacientes
Para mulheres saudáveis em idade reprodutiva, um nível de ferritina inferior a 15 μg/L é o padrão da OMS para identificar a deficiência de ferro. Já um nível de ferritina inferior a 30 μg/L é reconhecido internacionalmente como indicador de depleção de ferro. Esse último valor é o limite recomendado para iniciar a suplementação de ferro, independentemente do estado de anemia. É crucial investigar e tratar a causa da deficiência de ferro em conjunto com a própria deficiência.
O tratamento inicial para reposição de ferro deve ser através de ferro oral, com uma dosagem alvo de 65 mg de ferro elementar por dia. Se após 3 meses de suplementação com ferro oral, o nível de ferritina estiver abaixo de 30 μg/L, isso indicaria uma resposta refratária ao tratamento. Em tais casos, ou em situações de efeitos adversos significativos, considera-se a administração de ferro intravenoso. A meta do tratamento é alcançar um nível de ferritina acima de 30 μg/L e concentração normal de hemoglobina em 3 meses.
📍 Princípio 8: As instalações para diagnóstico e tratamento da deficiência de ferro estão disponíveis
O diagnóstico de deficiência de ferro pode ser realizado por médicos generalistas, enfermeiros especializados ou especialistas, utilizando as facilidades padrão de exames laboratoriais de sangue. As preparações de ferro oral estão disponíveis com ou sem receita ou mediante prescrição, dependendo da dosagem e da regulamentação local. O tratamento com ferro intravenoso é acessível através de centros de infusão, e o acesso tem se tornado mais comum em diversos países.
📍 Princípio 9: O custo do rastreio (incluindo diagnóstico e tratamento dos pacientes diagnosticados)
Os custos associados ao rastreio e tratamento da deficiência de ferro variam amplamente entre os países, influenciados por fatores como a estrutura do sistema de saúde, subsídios e a natureza dos seguros de saúde.
A ID impõe um ônus considerável à saúde da população, contribuindo para um número significativo de Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALYs) globalmente. A deficiência de ferro, quando combinada com outras condições, pode resultar em piores desfechos clínicos, especialmente em gestantes, aumentando os riscos associados ao parto e a desfechos pediátricos adversos. É essencial considerar esses impactos ao avaliar a eficácia e o custo-benefício do rastreamento e tratamento da deficiência de ferro.
📍 Princípio 10: O rastreio é um processo contínuo e não um projeto único
O rastreio para a deficiência de ferro (ID) é vital para a sua prevenção e gestão eficaz. O risco de reincidência de ID é uma realidade, especialmente quando as causas subjacentes não são completamente abordadas ou não são passíveis de serem corrigidas. A administração de suplementos de ferro sem uma avaliação clínica prévia não é recomendada devido aos riscos associados ao excesso de ferro🚩. Portanto, a necessidade de monitoramento regular e contínuo através do rastreio é crucial.
Muitos pacientes não completam o tratamento com ferro oral, frequentemente devido a efeitos adversos, falta de acompanhamento clínico ou interrupção precoce do tratamento ao observar a normalização da concentração de hemoglobina, mesmo que ainda possam estar deficientes em ferro. Para maximizar a aderência ao tratamento e minimizar a chance de recorrência da ID, é essencial retestar os pacientes em intervalos apropriados.
Sugerimos um algoritmo para rastrear e gerenciar a ID em mulheres em idade reprodutiva. Este algoritmo propõe o rastreio de mulheres assintomáticas a cada cinco anos, a partir de três anos após o início da menarca até a menopausa, com avaliações mais frequentes em caso de fatores de risco, como dieta inadequada ou menstruação intensa. Tal estratégia visa aumentar a detecção precoce da ID e promover uma maior conscientização sobre seus sintomas, encorajando intervenções precoces e prevenindo as consequências da deficiência prolongada de ferro.
Fonte:
Intl J Gynecology & Obste, Volume: 162, Issue: S2, Pages: 58-67, DOI:10.1002/ijgo.14948
Leia Também:
Referência:
MacLean B, Sholzberg M, Weyand AC, Lim J, Tang G, Richards T. Identification of women and girls with iron deficiency in the reproductive years. Int J Gynecol Obstet. 2023;162(Suppl. 2):58-67. doi:10.1002/ijgo.14948