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Saúde Suplementar parte 2: Tipificação das fraudes e o conceito de desperdício

Saúde Suplementar parte 2: Tipificação das fraudes e o conceito de desperdício
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nov. 27 - 7 min de leitura
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O relatório de novembro de 2023 do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), discute sobre a persistente problemática de fraudes e desperdícios no setor de saúde suplementar. Estas práticas não apenas inflacionam os custos do sistema de saúde, mas também comprometem seriamente a qualidade do atendimento aos pacientes.

Nesta publicação nos concentramos nas mais diversas manifestações de fraude, abrangendo desde a omissão de informações essenciais pelos segurados até condutas fraudulentas por parte dos prestadores de serviços. Paralelamente, exploraremos a natureza e os efeitos do desperdício no setor, que se estendem desde a má gestão administrativa até a execução de cuidados médicos desnecessários. 

O setor de saúde suplementar enfrenta diversos desafios relacionados a práticas fraudulentas, categorizadas de várias maneiras:

🤒 Fraudes cometidas por beneficiários

  1. Ocultação de Condição Pré-existente: Esta fraude envolve segurados que fornecem informações falsas ou omitem dados relevantes em suas Declarações Pessoais de Saúde (DPS). Isso pode incluir a não declaração de doenças preexistentes ou a falsificação de informações como peso ou hábitos de tabagismo.

  2. Falsificação de Informações/Documentos: Os beneficiários apresentam documentação e informações falsas para se qualificarem para a contratação do plano. Exemplos incluem documentos falsificados de vínculo empregatício ou adulteração de idade.

  3. Reembolso Duplicado: Aqui, o beneficiário solicita reembolso pelo mesmo serviço em mais de um plano, prática conhecida como fracionamento de recibo.

  4. Empréstimo da Carteirinha para Não-beneficiários: Beneficiários emprestam suas carteirinhas, junto com documentos de identificação, para que terceiros utilizem os serviços do plano.

  5. Fornecimento de Dados de Acesso para Terceiros: Beneficiários fornecem dados de login e senha para prestadores fora da rede credenciada, facilitando práticas fraudulentas.

🕵️‍♀️ Fraudes Cometidas por Prestadores

Prestadores de serviços de saúde também podem estar envolvidos em várias formas de fraude:

  1. Reembolso sem Desembolso: Prestadores não credenciados utilizam os dados dos beneficiários para criar procedimentos não realizados e receber reembolsos indevidos.

  2. Falsificação de Laudos de Exames: Laudos e resultados de exames são alterados para justificar procedimentos não realizados ou para inflacionar os custos dos reembolsos.

  3. Atendimento Falso: Emissão de notas fiscais com informações fraudulentas, incluindo procedimentos que nunca foram realizados.

  4. Superutilização: Pacientes são submetidos a tratamentos e exames desnecessários, visando maximizar os pagamentos ao prestador.

  5. Adulteração de Procedimento: Informações são alteradas para que prestadores recebam valores maiores pelos serviços prestados.

  6. Falso Atendimento Público: Cobranças indevidas aos planos de saúde por serviços não prestados no sistema público de saúde.

👨‍💼 Fraudes Cometidas por Outros Agentes do Setor

Além de beneficiários e prestadores, outros agentes também cometem fraudes:

  1. Falso Coletivo e Estipulante Fantasia: Criação de CNPJs falsos para contratação de planos de saúde com beneficiários inexistentes ou fictícios.

  2. Adulteração de Cadastro de Beneficiário: Alteração de dados bancários nos cadastros para desviar reembolsos.

  3. Prestador Fantasma: Criação de estabelecimentos de saúde inexistentes para emissão de notas fiscais por serviços não prestados.

  4. Falso Médico ou Dentista: Exercício ilegal da profissão por indivíduos sem registro profissional.

  5. Boleto Falso: Emissão de boletos fraudulentos em nome das operadoras de saúde.

  6. Judicialização Premeditada: Realização de procedimentos não cobertos com o intuito de buscar reembolsos através de ações judiciais.


🚩 Conceito de Desperdício no Setor de Saúde

O conceito de desperdício no setor de saúde é multifacetado, abrangendo o uso ineficiente ou excessivo de recursos muitas vezes resultantes de ineficiências ou falhas nos processos de gestão e atendimento. A Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) identifica três categorias principais de desperdício:
  1. Desperdícios Relacionados à Governança: Esta categoria inclui o uso de recursos que não têm um impacto direto no cuidado ao paciente. Exemplos comuns são as despesas administrativas ineficazes, que podem ser causadas por burocracia excessiva, falta de transparência nas decisões ou ineficiências nos sistemas de informação. Tais despesas não contribuem para a melhoria dos cuidados de saúde, mas consomem uma parcela significativa dos orçamentos.

  2. Desperdício Operacional: Refere-se a situações onde os serviços de saúde poderiam ser prestados de maneira mais eficiente. Isso inclui o pagamento excessivo por insumos, como medicamentos e equipamentos, e o uso de materiais caros que não oferecem benefícios adicionais em relação a alternativas mais econômicas. Também engloba a ineficiência no uso de recursos humanos, como a alocação inadequada de profissionais de saúde ou a falta de integração entre equipes multidisciplinares.

  3. Cuidados Médicos Desnecessários: Abrange procedimentos, tratamentos e exames que não agregam valor ao paciente ou que poderiam ser evitados. Isso inclui atendimentos de baixo valor, que não melhoram os resultados de saúde; eventos adversos que poderiam ser prevenidos, como infecções hospitalares; e a duplicação de serviços, como a repetição desnecessária de exames diagnósticos. Esses cuidados desnecessários não apenas aumentam os custos, mas também podem expor os pacientes a riscos desnecessários.

Além dessas categorias, outros fatores contribuem para o desperdício no setor de saúde:

  • Falhas Profissionais: Erros médicos, diagnósticos imprecisos e a falta de adesão às melhores práticas clínicas podem levar ao uso ineficiente de recursos e a resultados de saúde subótimos.

  • Sobrepreços de Materiais: A variação de preços de dispositivos médicos e medicamentos, especialmente em diferentes regiões, pode levar a despesas desnecessariamente altas.

  • Falta de Coordenação no Cuidado ao Paciente: A assistência fragmentada e a falta de comunicação efetiva entre diferentes profissionais de saúde podem resultar em cuidados duplicados, atrasos no tratamento e falhas na continuidade do cuidado.

  • Prevenção Insuficiente de Doenças: A falta de foco em medidas preventivas e de promoção da saúde pode resultar em custos elevados a longo prazo, devido ao tratamento de doenças que poderiam ter sido evitadas.

Segue abaixo uma tabela detalhada que ilustra e classifica as diversas modalidades de fraudes e desperdícios no setor de saúde suplementar, organizadas de acordo com seu impacto e frequência, conforme identificado pelo estudo e análise da EY:

Fonte: IESS, 2023.

Na próxima publicação sobre saúde suplementar, vamos detalhar sobre o impacto das fraudes e desperdícios para o setor. 🚩

Se você não leu a primeira publicação sobre fraudes e desperdícios no setor da saúde suplementar, acesse 👇 em leia também!


Leia também: 

Bioética integrada ao compliance na saúde


Referência: 

EY. Fraudes e Desperdícios em Saúde Suplementar. Desenvolvido para o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS). Novembro de 2023.


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