[ editar artigo]

Você já ouviu falar no mnemônico PALM COEIN? Sabe como pode auxiliar no diagnóstico do SUA?

Você já ouviu falar no mnemônico PALM COEIN? Sabe como pode auxiliar no diagnóstico do SUA?

O sangramento uterino anormal (SUA) é uma condição relacionada a qualquer tipo de sangramento que saia da normalidade e que acaba atrapalhando a vida da mulher.

Pode ser extremamente desconfortável para a paciente, tratando-se de um assunto muito recorrente nos consultórios ginecológicos e pode possuir diversas repercussões a exemplo de:

anemia, dor/dismenorreia, influência sobre aspectos psicológicos, piora de qualidade de vida, procedimentos cirúrgicos, limitação para atividades podendo levar a falta no trabalho ou escola (FEBRASGO 2017).

Por isso, precisa ser avaliado com atenção e cuidado, visto que pode causar repercussões negativas em diversos âmbitos da vida da mulher, seja nos aspectos físicos, emocionais, sexuais e profissionais, trazendo problemas na qualidade de vida e auto estima da mulher.

O SUA pode acontecer em diversas fases da vida da mulher, esse fato vai depender dos níveis hormonais e doenças predominantes e cada faixa etária. Torna-se fundamental sempre excluir a gestação para o início da investigação desse problema.

Segundo a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), o SUA agudo ou crônico, é definido como o sangramento proveniente do corpo do útero, com anormalidades, podendo ser na sua regularidade, no volume, na frequência ou na duração, em mulheres que não estejam grávidas.

A área da ginecologia e obstetrícia está em constantes mudanças e adaptações e sempre buscando atualizar os conceitos.

Atualmente, por exemplo, os conceitos de padrões de sangramentos uterinos normais são intervalos de 24 a 38 dias e os conceitos de polimenorreia e oligomenorreia, embora ainda utilizados em alguns locais, estão desatualizados de acordo com Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO).

Em relação à duração, é considerada normal uma duração de 8 dias e o volume não é mais determinado em ml, devido à dificuldade de quantidade, atualmente é utilizado os conceitos de volume leve, normal ou pesado – levando em conta o impacto na vida da mulher.

Da mesma forma, em relação a regularidade, é realizado uma conta do ciclo mais longo subtraindo o ciclo mais curto, se o resultado der um resultado < ou = a 9 dias é um ciclo com regularidade normal. Ademais, a denominação sangramento uterino disfuncional também é um termo em desuso.

O sangramento uterino anormal pode ser classificado de duas formas: em agudo e crônico.

Agudo, se em mulheres em idade reprodutiva (excluindo gravidez) e que a quantidade não precise determinar uma intervenção imediata a fim de prevenir novas perdas.

Já o crônico, é um sangramento com aumento na sua frequência, regularidade, duração e/ou volume e que esteja presente em pelo menos 6 meses.

Em 2011, especialistas da FIGO propuseram um esquema que auxilia os profissionais da saúde entendimento, avaliação e tratamento do SUA. Trata-se do mnemônico PALM-COEIN. Assim, será separada as causas estruturais (PALM) e as causas não estruturais (COEIN) que serão elencadas e explicadas abaixo.

Após a exclusão da gravidez, é importante a realização de um anamnese bem detalhada, seguida de exame físico e ginecológico, atentar sempre para fatores de risco de câncer ginecológico, coagulopatias, analisar as medicações que a paciente está utilizando, patologias associadas. Ademais, exames complementares como hemograma, dosagem de ferritina e US pélvica.

           Agora, vamos exemplificar aqui todas as causas estruturais e não estruturais do sangramento uterino anormal:

           

Figura 1 Sangramento uterino anormal, FEBRASGO 2017.

            Iniciando com as causas estruturais, temos os PÓLIPOS endometriais e endocervicais, sendo mais comum em pacientes na perimenopausa/menopausa, sendo que a idade avançada pode ser considerado um fator de risco, juntamente com a obesidade e pólipos acima de 1,5 cm. A visualização desses pólipos pode ser realizada através de ultrassonografia transvaginal, histeroscopia ou histerossonografia. O tratamento dessa condição geralmente é conservador, a menos que a paciente seja sintomática, tenha a presença de múltiplos pólipos ou um pólipo endocervical prolapsado, nesses casos devem ser avaliados juntamente com o médico para realização da exérese do pólipo.

            Dando continuidade, a ADENOMIOSE, é uma patologia caracterizada por uma invasão benigna de tecido endometrial no miométrio, causando uma rotura da zona juncional (ZJ) que é a região limite entre essas duas camadas do útero. Dessa forma, a sintomatologia associada a essa patologia podem ser muito diferenciada, as pacientes podem apresentar por exemplo, dismenorreia, aumento do volume do sangramento menstrual. O diagnóstico deve ser clínico e através de exames de imagem como o USG transvaginal e ressonância magnética. O tratamento é bastante variado, podendo ser feito através de contraceptivos combinados, progestagênio, sistemas intrauterinos, podendo ser realizada também a histerectomia.

            Os LEIOMIOMAS são tumores benignos da musculatura lisa uterina, estão mais comumente presentes em mulheres no período reprodutivo e tem uma regressão na menopausa. Alguns fatores de risco associados com essa patologia são menarca precoce, IMC alto, história familiar positiva sendo que, a pós menopausa e o uso de anticoncepcionais orais. A sintomatologia, além do sangramento uterino anormal presente nessas e nas outras condições, pode causar dor pélvica e infertilidade, porém a maioria das mulheres é assintomática, tendo o diagnóstico apenas com o ultrassom. Pode ser realizado tratamento clínico ou se não houver resposta, pode-se optar por uma abordagem cirúrgica, dependendo sempre do número de miomas, localização e do seu tamanho.

            A última letra do mnemônico PALM diz respeito a MALIGNIDADE, em que os profissionais da saúde devem estar atentos ao sangramento pós-menopausa para avaliar se trata-se de uma atrofia endometrial ou de um câncer de endométrio, por exemplo. Por isso, torna-se essencial a realização de uma histeroscopia e biópsia para fazer a amostragem do tecido endometrial.

            Essas foram as causas estruturais, sabemos como é difícil chegar a um diagnóstico e como isso pode causar preocupação nas nossas pacientes. Mas, aliando uma boa anamnese, exame físico e exames complementares, conseguiremos direcionar a melhor forma de resolução do caso!

            Seguindo para as causas não estruturais, a primeira condição são as COAGULOPATIAS, podendo ser elencado aqui doenças como a de Von-Willebran, alterações das plaquetas e alterações dos fatores de coagulação. Nesses casos, o aumento do fluxo menstrual pode ser o único sintoma apresentado pelas pacientes, tendo como início mais comum na menarca. Deve ser realizado uma história clínica completa, solicitar exames complementares como hemograma completo, TP, TTPA, TT e fibrinogênio.

            As causas ENDOMETRIAIS de SUA podem ser causadas por um disfunção primária endometrial, infecções/inflamações endometriais pela chamydia trachomatis ou pode ser também por anormalidades na resposta inflamatória local.

            A IATROGENIA pode ser uma causa de SUA decorrente por exemplo de medicamentos hormonais ou não hormonais e de contracepção intrauterina por exemplo uso de anticoncepcionais hormonais, DIU de cobre. Também, o uso de medicamentos como anticoagulantes, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, corticosteroides, tabagismo.

            A última letra do mnemônico COEIN são as causas NÃO CLASSIFICADAS, sendo causas mais raras. Nesse caso, pode ser por exemplo, endometrite crônica, Istmocele, má formações arteriovenosas e hipertrofia miometrial.

             O tratamento do SUA agudo pode ser realizado através do ácido tranexâmico, trata-se de um anti-fibrinolítico que vai agir no plasminogênio inibindo o ativador tecidual do plasminogênio, mantendo o coágulo.

            Como se trata de um assunto extenso e com diversas particularidades, deve-se ter uma atenção muito grande diante de uma paciente com sangramento uterino anormal. Lembrar sempre antes de tudo de excluir gravidez, realizar um exame físico e ginecológico completo para determinar a localização do sangramento, avaliar sempre a quantidade do sangramento, fazer avaliação laboratorial com:

 BHCG, hemograma, plaquetas, TP, KTTP, TSH, afastar cervcites, colpites ou lesões do colo do útero. Realização de ultrassonografia transvaginal para afastamento de causas estruturais, histerossonografia, histeroscopia ou ressonância magnética.

            Lembrar sempre que o tratamento depende de cada patologia podendo ser cirúrgico com a histeroscopia para tratamento e pólipos, miomas submucosos, hiperplasias endometriais. Tratamento farmacológico principalmente nas causas não estruturais (COEIN) e tratamentos não hormonais como o uso de AINES para redução de prostaglandinas, ácido mefenâmico para redução do sangramento e ácido tranexâmico com ação anti-fibrinolítica.

 

REFERÊNCIAS:

Sangramento uterino anormal. -- São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2017.

Passos EP, Ramos JGL, Martins-Costa SH, Magalhães JA, Menke CH, & Freitas F. Rotinas em ginecologia. 7.ed. Brasil: Artmed; 2017.

Lasmar, R. B. et al. Tratado de Ginecologia. 1ª edição. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2017.

Academia Médica
Luísa Tonin Sartoretto
Luísa Tonin Sartoretto Seguir

Estudante de Medicina do Centro Universitário de Pato Branco (UNIDEP) Secretária da Liga Acadêmica de Ginecologia e Obstetrícia de Pato Branco (LAGOPB) C.LEO LEO Clube Rondinha Custumer Success da Academia Médica

Ler conteúdo completo
Indicados para você