Figura:
ABC Model of Subcutaneous Infusion Therapy.
Journal of Infusion Nursing46(4):199-209, July/August 2023.
Publicado recentemente no Journal of Infusion Nursing, o guia "International Consensus Recommendation Guidelines for Subcutaneous Infusions of Hydration and Medication in Adults" oferece 42 recomendações essenciais para a administração segura e eficaz de infusões subcutâneas de fluidos e medicamentos em adultos, aplicáveis a todas as configurações de cuidados de saúde.
As infusões subcutâneas tornaram-se uma ferramenta inestimável em vários domínios da medicina, desde a gestão de cuidados paliativos e no fim da vida, até o manejo de pacientes neonatais e pediátricos. Esta técnica, minimamente invasiva, possibilita a administração eficiente de uma variedade de medicamentos e fluidos, tornando-se uma opção valiosa para médicos clínicos gerais, geriatras, paliativistas, pediatras, neonatologistas, traumatologistas e emergencistas.
Também, as infusões subcutâneas desempenham um papel fundamental na enfermagem, especialmente quando se trata de cuidar de pacientes prematuros. No entanto, para que sejam seguras e eficazes, é vital que os profissionais de saúde envolvidos possuam o conhecimento e a competência adequados. Por isso, a aderência a recomendações de práticas fundamentadas em evidências é crucial para maximizar os benefícios deste método de administração e minimizar os riscos associados.
Este documento reflete o esforço coletivo da comunidade médica para elaborar diretrizes completas, práticas e viáveis para a administração segura e efetiva de medicamentos por via subcutânea. Reconhecemos a relevância deste método de administração em diferentes cenários clínicos e, consequentemente, a necessidade de diretrizes claras e fundamentadas em evidências para os profissionais de saúde.
As 42 recomendações propostas foram estabelecidas através de um consenso robusto, apoiado por uma metodologia que incluiu revisões sistemáticas da literatura, análise de diretrizes pré-existentes, consulta a especialistas e feedback dos profissionais de saúde que atuam na linha de frente.
As recomendações cobrem aspectos fundamentais da administração subcutânea de medicamentos, desde a avaliação inicial do paciente até o acompanhamento pós-administração. Reconhecemos que cada situação clínica é única e, portanto, as diretrizes devem ser aplicadas levando em consideração as circunstâncias específicas do paciente e o discernimento clínico do profissional de saúde. Com estas recomendações, buscamos melhorar a segurança do paciente, promover práticas consistentes e informadas, e apoiar os profissionais de saúde na prestação de cuidados de alta qualidade.
Para facilitar o acesso e a compreensão desta informação crucial, listaremos a seguir as 42 recomendações propostas no documento, conforme publicado no Journal of Infusion Nursing.
1. Recomendações para Avaliação e Posicionamento do Dispositivo
1. Avalie o paciente para determinar se o acesso subcutâneo é apropriado para a infusão de medicamentos e hidratação como uma rota alternativa ao acesso intravenoso. O acesso subcutâneo é uma estratégia de preservação da saúde dos vasos sanguíneos para adultos em todas as configurações de cuidados de saúde.
2. Avalie a duração pretendida da terapia, motivo para a rota parenteral, propriedades da solução/medicação (por exemplo, viscosidade, pH, dose, volume, concentração e taxa), suporte e recursos disponíveis (se fora do hospital), condição clínica e de pele do paciente (incluindo disponibilidade de tecido apropriado).
3. Para o manejo da desidratação leve a moderada, avalie a necessidade de infusão subcutânea de soluções isotônicas se a via oral não for apropriada (as rotas alternativas incluem enteral, intravenosa e intraóssea). Realize uma avaliação interprofissional da hidratação/nutrição/eletrólitos para determinar as necessidades de fluidos e eletrólitos do paciente.
4. Reveja a monografia do produto medicamentoso para determinar a rotulagem do medicamento para a via subcutânea. Na ausência de autorização de comercialização para via subcutânea, a organização/prescritor, incluindo a equipe de farmácia, determinará se a infusão de medicamentos off-label atende aos requisitos organizacionais e/ou regulatórios e é suportada na literatura.
5. Colabore com a equipe de saúde e o paciente para realizar uma análise de risco/benefício com o paciente/cuidador para determinar a adequação das infusões subcutâneas, estabelecendo os objetivos do tratamento. Garanta que o tratamento seja consistente com o plano de cuidados do paciente; obtenha consentimento conforme a política organizacional.
6. Garanta que os medicamentos e a hidratação subcutâneos prescritos estejam em taxas, frequência e volumes/dosagem apropriados para a idade, peso, condição clínica, absorção subcutânea individual do paciente, valores laboratoriais e conforme recomendado pelos fabricantes de medicamentos ou literatura de suporte e geralmente não excedam aqueles usados para infusões IV.
7. Garanta que as prescrições incluam medicamento/solução, dose/volume, rota, taxa, frequência (por exemplo, uma vez ao dia), duração da infusão (por exemplo, ao longo de 8 horas) e data final.
8. Evite taxas de infusão >5 mL/h para medicamentos (a menos que recomendado pelo fabricante, por exemplo, imunoglobulina subcutânea). Taxas de infusão lentas e uso de soluções diluídas foram recomendados na literatura para antibióticos subcutâneos.
9. Selecione um local para acesso subcutâneo com pele intacta e tecido subcutâneo adequado (por exemplo, espessura mínima de 1,0-2,5 cm), avaliando e abordando o conforto do paciente, medo de agulhas, mobilidade, segurança e preferência (para identificar a posição ou localização ótima para o paciente).
10. Considere o uso de 2 ou mais locais conforme necessário para soluções de alto volume (por exemplo, até 1 L/d por local).
11. Se várias infusões subcutâneas forem prescritas, determine se são compatíveis e podem ser administradas na mesma infusão. Se estiver usando mais de um conjunto subcutâneo simultaneamente (ou conjuntos de agulhas bifurcadas), use um local separado para cada conjunto.
12. Para auxiliar na aderência do curativo, remova o excesso de pelos do local da inserção com aparadores ou tesouras (não raspe ou use depilatório).
13. Realize a higiene das mãos e coloque luvas. Realize a antissepsia da pele, preferencialmente usando solução à base de clorexidina, usando um aplicador de uso único, e deixe secar naturalmente (sem limpar, abanar ou soprar na pele).
14. Use uma cânula não metálica apropriada para o paciente e infusato, preferencialmente com um comprimento curto (para evitar injeção intramuscular) e calibre pequeno (por exemplo, calibre 24-27); calibres maiores (por exemplo, calibre 22) podem ser necessários para taxas de fluxo mais altas.
15. Prepare o dispositivo de acesso subcutâneo com cloreto de sódio a 0,9% ou com o medicamento/solução prescrita (para expulsar qualquer ar). Para medicamentos específicos, como imunoglobulinas, que podem ser irritantes para o espaço intradérmico, considere preparar parcialmente a cânula, parando antes da ponta da cânula ("abordagem de priming seco").
16. Usando técnica asséptica de não toque, insira a cânula para estabelecer acesso subcutâneo. Insira a cânula curta (<6 mm) em um ângulo de 90°, usando uma dobra de pele no paciente magro para levantar a pele para longe da fáscia muscular. Para inserir uma cânula mais longa ou cânula de qualquer comprimento em adultos magros, locais do braço ou coxa (que têm menos tecido subcutâneo), use um ângulo de 45° e/ou use uma dobra de pele para minimizar o risco de injeção intramuscular.
17. Remova o estilete metálico (se aplicável) e descarte em recipiente para objetos cortantes.
18. Se houver retorno de sangue durante a colocação do dispositivo, remova e insira um novo dispositivo em um novo local.
19. Aplique assepticamente um curativo de membrana semipermeável transparente (se não estiver integrado com a cânula) sobre o local (para proteger locais e dispositivos, permitir permeabilidade ao vapor de umidade e permitir a avaliação do local). Use estratégias de mitigação de lesões na pele (por exemplo, curativos alternativos, preparação de barreira para a pele) quando necessário.
20. Documente a avaliação do paciente, o consentimento, a colocação do dispositivo (incluindo tipo, tamanho e local da cânula), a resposta do paciente, complicações ou tentativas frustradas.
2. Recomendações de boas práticas na gestão de infusões subcutâneas
21. Inicie e regule a taxa de fluxo da infusão na taxa prescrita. Use o dispositivo de controle de infusão apropriado para o tipo de terapia. (Os seguintes dispositivos foram relatados para uso com: (i) hidratação - dispositivo de infusão eletrônica e infusão por gravidade e (ii) medicamentos - dispositivo de infusão mecânica [por exemplo, controlador de seringa, elastomérico], dispositivo de infusão eletrônica).
22. Troque os conjuntos de administração usados para infusões contínuas pelo menos a cada 7 dias, a cada 24 horas para infusões intermitentes e imediatamente se a integridade do sistema for comprometida ou conforme a política organizacional.
23. Retire todo o ar do conjunto de administração antes de iniciar a terapia. Rotule os conjuntos de administração com a data de início e iniciais. Coloque uma etiqueta identificando o dispositivo de acesso subcutâneo próximo à conexão do dispositivo no conjunto de administração.
24. Monitore o paciente, avaliando o local e a infusão, regularmente após iniciar a infusão, conforme as políticas organizacionais (por exemplo, 30-60 minutos após iniciar a infusão e a cada turno/visita). No ambiente ambulatorial ou de atendimento domiciliar, ensine o paciente/cuidador a avaliar o local e a infusão, relatando imediatamente quaisquer preocupações.
25. Avalie a tolerância e resposta do paciente ao tratamento. Para a hidratação subcutânea, inclua inicialmente pelo menos reavaliações diárias da resposta à terapia, estado clínico do líquido, valores laboratoriais (ureia, creatinina e eletrólitos), gráficos de equilíbrio de fluidos, sinais vitais e medição de peso duas vezes por semana e ajuste o plano de cuidados de acordo. Pacientes em hidratação subcutânea de longo prazo cuja condição é estável podem ser monitorados menos frequentemente, embora as decisões de reduzir a frequência de monitoramento devam ser detalhadas em seu plano de cuidados.
26. Empregue estratégias para prevenir, identificar e gerenciar complicações da infusão, que dependem principalmente do infusato e da taxa de infusão.
27. Para iniciação e manutenção da hidratação subcutânea e de alguns medicamentos, considere o uso de hialuronidase para infusões subcutâneas contínuas para facilitar a dispersão e absorção do infusato, especialmente se a infusão não for bem tolerada devido ao inchaço ou dor ou estiver correndo lentamente. Considere a hialuronidase com a administração dos seguintes medicamentos que foram mostrados para melhorar a absorção de medicamentos (por exemplo, ceftriaxona, hidromorfona, imunoglobulina, midazolam, morfina, ondansetron, potássio e trastuzumabe).
28. A dosagem e os protocolos de hialuronidase variam. Considere injetar hialuronidase antes da infusão (por exemplo, 150-300 unidades) ou, se compatível, ao líquido de hidratação. Pacientes que tomam salicilatos (por exemplo, aspirina), esteroides ou anti-histamínicos podem exigir uma dose maior de hialuronidase para obter o mesmo efeito de dispersão.
29. Consulte as referências de informações sobre medicamentos para determinar a estabilidade/compatibilidade da hialuronidase com os infusatos.
30. Avalie as reações adversas à hialuronidase (por exemplo, local de acesso local leve, reações alérgicas ou anafilactoides).
31. Antes de acessar um conector sem agulha no final do dispositivo de acesso, realize uma desinfecção ativa com uma esfregação mecânica vigorosa usando um lenço antisséptico, ou use uma tampa desinfetante, e deixe a solução secar.
32. Para administração de múltiplas soluções/medicamentos, considere usar um dispositivo de acesso subcutâneo separado para cada medicamento. Se estiver usando um dispositivo, e as soluções/medicamentos forem compatíveis, não enxague entre os medicamentos; se não for compatível, enxague o dispositivo com cloreto de sódio estéril isento de conservantes a 0,9% (volume do dispositivo e de quaisquer dispositivos adicionais). O uso de múltiplos locais versus locais de uso múltiplo para administração de medicamentos é uma questão não resolvida devido à falta de evidências.
33. Substitua o dispositivo de acesso, utilizando um novo dispositivo de acesso subcutâneo e local conforme indicado clinicamente, baseado no conforto do paciente e nas descobertas da avaliação do local de acesso (por exemplo, eritema, inchaço, vazamento, sangramento local, hematomas, queimação, abscesso ou dor). Considere a duração relatada da terapia para a frequência de rotação do local (por exemplo, relatos de 24-48 horas ou após 1,5-2,0 L de solução de hidratação; a cada 2-7 dias para infusões contínuas de medicação ou com cada infusão intermitente como imunoglobulina G)
34. Troque o curativo a cada rotação do local subcutâneo e imediatamente se a integridade do curativo for comprometida.
35. Ensine ao paciente e/ou cuidador a monitorar o local, a resposta à terapia, o dispositivo de infusão e os cuidados pós-remoção. Se a autoadministração está sendo realizada, valide o aprendizado do paciente e/ou cuidador na gestão da infusão subcutânea.
36. Interrompa a terapia de infusão quando indicado: pare a infusão, remova o curativo e o conjunto subcutâneo, e aplique um curativo seco sobre o local.
37. Documente o fluido/medicação, volume, taxa e tempo administrados, cuidados prestados, avaliações, complicações, resposta ao tratamento e outras intervenções ou comunicações relacionadas.
3. Recomendações para a Competência e Qualidade em Terapia de Infusão Subcutânea
38. As organizações devem estabelecer sistemas para garantir que todos os profissionais de saúde envolvidos na prescrição e/ou administração de infusões subcutâneas sejam treinados nos princípios abordados nessas recomendações e, em seguida, sejam formalmente avaliados e reavaliados em intervalos regulares para demonstrar competência (conhecimento, habilidades e julgamento).
39. As organizações devem considerar a designação de um líder/recurso clínico para a terapia de infusão, responsável pelo treinamento, governança clínica, auditoria e revisão da prescrição de fluidos subcutâneos e dos resultados do paciente.
40. As organizações devem monitorar os resultados de qualidade relacionados à terapia de infusão subcutânea.
41. Considere padrões de qualidade, como: i) líder/recurso clínico de fluidos de infusão; ii) competências dos profissionais de saúde; e iii) identificação e relato das consequências do mau gerenciamento de fluidos (por exemplo, edema pulmonar ou hipovolemia).
42. Incentive e participe de pesquisas para promover a tomada de decisões baseada em evidências e a prática clínica na administração de infusões subcutâneas de hidratação e medicamentos.
Leia também:
Referência:
Broadhurst D, Cooke M, Sriram D, Barber L, Caccialanza R, Danielsen MB, et al. International Consensus Recommendation Guidelines for Subcutaneous Infusions of Hydration and Medication in Adults: An e-Delphi Consensus Study. J Infus Nurs. 2023 Jul-Aug;46(4):199-209. doi: 10.1097/NAN.0000000000000511.