Uma publicação no Journal of the American College of Cardiology (julho, 2023) discute o significativo aumento de risco de doenças cardiovasculares (DCV) entre pacientes com doença renal crônica (DRC) e diabetes. De acordo com o artigo, intitulado "Cardiovascular Outcomes in Patients With Diabetes and Kidney Disease", estima-se que a prevalência mundial de DRC tenha atingido 9,1% em 2017, acarretando consequências severas como cerca de 1,2 milhões de mortes anuais e mais de 2,6 milhões de terapias de substituição renal. Notavelmente, o estudo destaca que aproximadamente metade dos pacientes com DRC nos estágios 4 e 5 inevitavelmente desenvolverá DCV, com a mortalidade cardiovascular constituindo 40-50% de todas as mortes nessa população.
Nós, como profissionais de saúde, reconhecemos que o diabetes é uma das principais causas de DRC e está fortemente ligado ao aumento da incidência de eventos cardiovasculares, insuficiência cardíaca e mortalidade cardiovascular. A detecção precoce da DRC e a implementação oportuna de novas modalidades terapêuticas para controlar a DRC e o risco cardiovascular são, portanto, de vital importância.
Diabetes e hipertensão são as causas mais comuns de DRC. No entanto, em escala global, o diabetes tipo 2 é o mais prevalente, sendo responsável por 2,5 milhões de diagnósticos de DRC em 2019. Diversas estratégias de tratamento podem oferecer proteção cardiorrenal aos pacientes com diabetes tipo 2 e DRC.
As diretrizes KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes, de 2021 para o gerenciamento da hipertensão na DRC e a atualização das diretrizes de prática clínica de 2022 para controle do diabetes na DRC defendem o uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA) na dose máxima tolerável em pacientes com diabetes, hipertensão e albuminúria.
A ADA - American Diabetes Association , por sua vez, recomenda os inibidores da ECA ou BRA como terapia de primeira linha para hipertensão em indivíduos com diabetes e doença arterial coronariana. Também aconselha a adoção de um inibidor da SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado para reduzir o risco de eventos cardiovasculares e/ou insuficiência cardíaca. Para pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência cardíaca estabelecida, um inibidor da SGLT2 é recomendado para reduzir o risco de agravamento da insuficiência cardíaca e morte cardiovascular.
Cabe destacar que o tratamento com várias classes de medicamentos pode resultar em benefícios na redução do risco cardiovascular em pacientes com DRC e diabetes. Inibidores da SGLT2 e antagonistas dos receptores da mineralocorticóide não esteróides podem oferecer benefícios adicionais na redução do risco cardiovascular, além do controle da pressão arterial e glicêmica.
No entanto, devido à falta de ensaios que comparam a eficácia dessas terapias, os tratamentos devem ser testados em diferentes combinações e adaptados às necessidades individuais de cada paciente.
O estudo de Morales, J., Handelsman, Y., et al. (2023) ainda menciona dois estudos - FIRST-2 e FINE-REAL - atualmente em andamento, que estão investigando o uso da finerenona em pacientes com DRC e diabetes tipo 2. Estes estudos devem fornecer informações adicionais sobre o uso desta substância em combinação com outros medicamentos. O estudo FIRST-2, cujo título completo é "Finerenone FIRST (Finerenone Research of Early Safety and Effectiveness, Part 2.0; NCT05703880)", tem previsão de conclusão para setembro de 2023. O estudo FINE-REAL, cujo título completo é "A Non-interventional Study Providing Insights Into the Use of Finerenone in a Routine Clinical Setting; NCT05348733", tem previsão de conclusão para janeiro de 2028.
A hipercalemia é um efeito colateral conhecido dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e, ainda mais, dos MRAs. Para pacientes nos estágios mais avançados da DRC, os benefícios e desvantagens desta abordagem combinada devem ser cuidadosamente ponderados. Ainda assim, combinações de inibidores da SGLT2 e diuréticos de alça, se necessário, resultam em uma diminuição nos níveis de potássio sérico.
É amplamente aceito que o controle dos níveis de pressão arterial, lipídios e glicose, juntamente com o uso de inibidores da RAAS, reduz o risco cardiovascular e o declínio da função renal em pacientes com DRC e diabetes. A combinação de inibidores da ECA ou BRA, inibidores da SGLT2, MRAs não esteróides e possivelmente agonistas do receptor de GLP-1 pode levar a melhores desfechos de proteção cardiorrenal.
A falta de ensaios clínicos de alta qualidade que avaliem a eficácia e segurança da terapia combinada, especialmente em pacientes com doença renal avançada, deve ser levada em consideração. Portanto, estudos futuros devem ser planejados para avaliar o uso seguro e eficaz dessas combinações de medicamentos em diferentes estágios da DRC.
E, como sempre, a modificação do estilo de vida é fundamental para prevenir a progressão da doença renal e as complicações cardiovasculares. A adoção de comportamentos saudáveis deve ser ativamente incentivada em nossos pacientes com DRC e diabetes.
Essa publicação objetivou trazer as perspectivas e abordagens propostas por Morales, J., Handelsman, Y., et al. (2023). Para leitura do estudo na íntegra, disponibilizamos o link para acesso. 😉
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Referências:
Morales, J., Handelsman, Y., et al. (2023). Cardiovascular Outcomes in Patients With Diabetes and Kidney Disease. Journal of the American College of Cardiology, 82(2), 161–170. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.04.052