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Efeito das estratégias respiratórias não invasivas entre pacientes com COVID-19 - conclusões do RECOVERY-RS

Efeito das estratégias respiratórias não invasivas entre pacientes com COVID-19 - conclusões do RECOVERY-RS

 

O suporte respiratório invasivo é um componente essencial dos cuidados intensivos. Tanto a ventilação não invasiva, com seus diferentes tipos e modos de interface (incluindo capacete e máscaras faciais), quanto o oxigênio nasal de alto fluxo (ONAF) são usados ​​com sucesso no manejo de pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. O suporte respiratório não invasivo pode aliviar o desconforto respiratório, melhorar a oxigenação e possivelmente reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva. 

Devido aos conhecidos efeitos adversos associados à ventilação mecânica invasiva (por exemplo, sedação, lesão pulmonar induzida pelo ventilador, predisposição a infecções), é concebível que o suporte respiratório não invasivo possa reduzir a mortalidade por meio da redução da necessidade de intubação traqueal. No entanto, a ventilação não invasiva pode retardar inadequadamente a intubação traqueal e aumentar a lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente, que pode ocorrer em graus variados, dependendo do tipo e da interface do suporte ventilatório não invasivo. Os intensos esforços respiratórios dos pacientes que respiram espontaneamente contribuem e exacerbam a lesão pulmonar aguda.

Devido à complexidade das causas e apresentações da insuficiência respiratória aguda, ensaios clínicos randomizados são necessários para esclarecer os papéis específicos do suporte respiratório não invasivo. Neste sentido, pesquisadores ao redor do mundo se uniram no estudo da plataforma Randomized Evaluation of COVID-19 Therapy–Respiratory Support (RECOVERY-RS), com o intuito de avaliar se a ventilação não invasiva (na forma de pressão positiva contínua nas vias aéreas [CPAP] sem o uso de pressão inspiratória adicional) ou ONAF foi mais eficaz do que oxigenoterapia convencional para pacientes hospitalizados com COVID-19

O ensaio incluiu pacientes com hipoxemia (saturação de oxigênio medida pela oximetria de pulso de ≤94%) apesar de receberem oxigênio (fração de oxigênio inspirado ≥0,40). O estudo funcionou como 2 estudos que compartilharam um único grupo de controle (CPAP versus oxigenoterapia convencional e ONAF versus oxigenoterapia convencional). A randomização foi realizada com base em que as terapias estavam disponíveis no local de inscrição, reconhecendo as contraindicações específicas para cada tipo de suporte respiratório não invasivo e usando um algoritmo de minimização para desequilíbrios do grupo de teste. Os resultados do estudo foram publicados no periódico JAMA em 24 de janeiro de 2022.

O desfecho primário foi um composto de intubação traqueal ou mortalidade em 30 dias. O teste foi interrompido no início de maio de 2021 devido a uma redução no número de casos de COVID-19 e ao término do financiamento. Portanto, embora todos os cuidados tenham sido feitos pelos autores para garantir um relatório e análise justos, a interrupção do estudo antes de atingir o tamanho esperado da amostra pode ter consequências imprevisíveis nas estimativas do tamanho do efeito e na análise dos desfechos secundários. 

Após a inscrição de 1.273 participantes (380 randomizados para CPAP, 418 para ONAF e 475 para oxigenoterapia convencional), a frequência relatada do desfecho primário foi de 36,3% para CPAP versus 44,4% para oxigenoterapia convencional (diferença absoluta, -8% [95 % CI, −15% a −1%]), sugerindo que os resultados foram compatíveis com reduções tão grandes quanto 15% e tão baixas quanto 1%. A frequência relatada do desfecho primário foi de 44,3% para ONAF vs 45,1% para oxigenoterapia convencional (diferença absoluta, -1% [IC 95%, -8% a 6%]), sugerindo que os resultados eram compatíveis com reduções tão grandes até 8% e aumenta até 6%. A redução no desfecho primário para a comparação entre CPAP e oxigenoterapia convencional foi impulsionada principalmente pela redução da necessidade de ventilação mecânica invasiva (33,4% vs 41,3%, respectivamente) e não por diferenças na mortalidade (16,7% vs 19,2%).

Em uma análise post hoc que comparou CPAP vs ONAF, o CPAP foi associado a uma redução absoluta de 10% para o desfecho primário (as amplas margens de compatibilidade para a diferença absoluta variaram de uma notável redução de 18% a uma redução menor, mas ainda clinicamente relevante, de 2% redução). Eventos adversos foram relatados em 34,2% dos participantes do grupo CPAP, 20,6% no grupo ONAF e 13,9% no grupo oxigenoterapia convencional. O CPAP foi associado a uma redução absoluta de 10% para o desfecho primário (as amplas margens de compatibilidade para a diferença absoluta variaram de uma notável redução de 18% a uma redução menor, mas ainda clinicamente relevante, de 2%). Eventos adversos foram relatados em 34,2% dos participantes do grupo CPAP, 20,6% no grupo ONAF e 13,9% no grupo oxigenoterapia convencional. O CPAP foi associado a uma redução absoluta de 10% para o desfecho primário (as amplas margens de compatibilidade para a diferença absoluta variaram de uma notável redução de 18% a uma redução menor, mas ainda clinicamente relevante, de 2%). Eventos adversos foram relatados em 34,2% dos participantes do grupo CPAP, 20,6% no grupo ONAF e 13,9% no grupo oxigenoterapia convencional.

Um achado importante deste estudo, segundo os autores, foi que a ventilação não invasiva reduziu a intubação traqueal, mas não a mortalidade. Reduzir a necessidade de intubação traqueal é clinicamente relevante e especialmente importante durante uma pandemia com escassez de funcionários e equipamentos. No entanto, a interpretação de uma redução da intubação traqueal sem redução da mortalidade pode ser um desafio. Esta é uma situação comum quando um resultado primário composto de eventos sequenciais é usado em um ensaio clínico. Supondo que a maioria dos pacientes que morreram recebeu ventilação mecânica invasiva, uma possível conclusão pode ser que, se uma intervenção reduziu a necessidade de intubação traqueal, mas não reduziu a mortalidade, provavelmente reduziu a necessidade de intubação traqueal entre pacientes com doença menos grave.

Existem outras explicações possíveis. Uma interpretação mais sutil depende de uma possível heterogeneidade no efeito do tratamento. Por exemplo, o benefício líquido do CPAP pode ser o resultado de uma combinação de vários efeitos entre subpopulações, incluindo: (1) redução na intubação traqueal entre pacientes com doença menos grave que sobreviveriam se recebessem ventilação; (2) aumento do risco de morte em pacientes muito graves, por retardar a intubação traqueal, levando à ventilação mecânica invasiva seguida de óbito; e (3) redução da mortalidade para pacientes que receberam CPAP e eventualmente receberam ventilação. A segunda via, por exemplo, pode ser causada por um aumento na lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente, intubação traqueal atrasada com ventilação não invasiva, ou ambos, embora outras combinações também sejam possíveis.

Com base nas evidências disponíveis, é razoável, segundo os autores, supor que a ventilação não invasiva é provavelmente benéfica para reduzir a necessidade de ventilação mecânica invasiva em pacientes com COVID-19 que apresentam insuficiência respiratória aguda, enquanto o papel preciso da ONAF em pacientes com COVID-19 é muito menos claro. Para o futuro imediato, o CPAP pode ser recomendado como terapia de primeira linha com a combinação de ONAF e outras abordagens híbridas sendo consideradas sob medida para a condição e tolerância do paciente.

 

Referências:

Perkins GD, Ji C, Connolly BA, et al. Effect of Noninvasive Respiratory Strategies on Intubation or Mortality Among Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure and COVID-19: The RECOVERY-RS Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online January 24, 2022. doi:10.1001/jama.2022.0028

 

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