Linfadenopatia axilar nos tempos de COVID: reação da vacina ou câncer de mama?

Com o avanço da vacinação em muito países, é natural que alguns efeitos adversos apareçam com o avanço das campanhas. Um desses achados é a linfadenopatia axilar unilateral leve. Esse achado no exame físico de mulheres antes da pandemia poderia ser relacionado a quadro benignos como uma mastite, abscessos mamários e lesões cutâneas infectadas; ou malignos (câncer de mama, linfoma, melanoma, câncer de ovário). De acordo com a edição de 2013 do Atlas do American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System (ACR BI-RADS), a linfadenopatia axilar unilateral isolada sem achados mamários anormais subjacentes ou infecção ou inflamação conhecida deve ser considerada suspeita (BI-RADS 4 categoria).

O cenário pós-COVID-19 e a relação com a vacinação

Assim como a linfadenopatia é uma característica comum da apresentação clínica grave da COVID-19, o crescimento dos linfonodos é um efeito colateral comum de vacinações que evocam uma resposta imune robusta e foi descrito após a vacinação na axila ipsilateral ao músculo deltoide injetado e na região supraclavicular. 

O reconhecimento dessa associação é crucial em pacientes com câncer, que pode levar ao subdiagnóstico ou sobrediagnóstico, subtratamento ou sobretratamento e aumento da ansiedade dos pacientes. Essa situação é especialmente relevante não apenas para pacientes com câncer de mama, mas também para pacientes com câncer de cabeça e pescoço, linfoma e melanoma das costas e membros superiores, pois essas doenças malignas têm uma predileção por metástase para essas estações de linfonodos.

Sendo assim, ao se deparar com uma linfadenopatia axilar unilateral incidental ou sintomática, enquanto a malignidade permanece a etiologia mais crítica, a vacinação contra a COVID-19 deve ser reconhecida como um potencial diagnóstico diferencial.

Levando esse cenário em consideração a European Society of Breast Imaging (EUSOBI) propôs dez recomendações para padronizar seu manejo e reduzir exames adicionais desnecessários e procedimentos invasivos.

Recomendações

1. Em pacientes com história prévia de câncer de mama, a injeção da vacina (ambas as doses para vacinas de duas doses) deve ser realizada no braço contralateral ou na coxa anterolateral da lesão. - Infelizmente não foram consideradas as paciente com lesões neoplásicas bilaterais.
2. Os dados de vacinação contra a COVID-19 (estado de vacinação, data, dose, local da injeção) de todas as pacientes que se apresentam para exames de imagem da mama com qualquer modalidade devem ser coletados e disponibilizados aos radiologistas, incluindo os casos de exames de imagem da mama realizados para estadiamento do câncer e de acompanhamento com exames de imagem.
3. Os exames de imagem das mamas devem ser realizados preferencialmente antes da primeira dose da vacina COVID-19 ou pelo menos 12 semanas após a injeção. Para vacinas com esquema de duas doses, a regra das 12 semanas se aplica a partir do dia da segunda dose.
4. Em pacientes com diagnóstico recente de câncer de mama, todos os exames de imagem da mama necessários de qualquer modalidade devem ser realizados sem demora devido à vacinação, levando em consideração o risco de achados de linfonodos falso-positivos.
5. A axila contralateral e ambas as mamas devem ser examinadas clinicamente e com exames de imagens apropriados para exclusão de malignidade em todos os pacientes com sintomas axilares e em todos os casos de linfadenopatia axilar unilateral detectada por imagem antes da vacinação ou pelo menos 12 semanas após.
6. Em pacientes com ou sem história prévia de câncer de mama, a linfadenopatia axilar suspeita detectada por exame de imagem contralateral ao lado da vacinação deve ser tratada de acordo com os protocolos de investigação padrão, incluindo, quando necessário, amostragem de tecido para estudo histopatológico.
7. Em pacientes sem histórico de câncer de mama e sem achados de imagem da mama suspeitos, a linfadenopatia axilar unilateral detectada por imagem no mesmo lado da vacinação COVID-19 e em pacientes assintomáticos, deve ser classificado como um achado benigno (BI-RADS 2) e nenhuma investigação adicional deve ser realizada. No caso de pacientes que relatam sintomas de linfadenopatia axilar mais de 12 semanas após a vacinação, o exame de ultrassom da axila é recomendado. Em pacientes com sintomas axilares, a linfadenopatia axilar unilateral incidental ipsilateral ao lado da vacinação sem qualquer achado suspeito na mama deve ser classificada como um achado provavelmente benigno (BI-RADS 3), exigindo um acompanhamento de 12 semanas. Em caso de suspeita persistente neste acompanhamento de 12 semanas, as recomendações do ACR BI-RADS para o tratamento da linfadenopatia axilar devem ser seguidas, com investigação adicional incluindo, quando necessário, amostragem de tecido.
8. Em pacientes sem histórico de câncer de mama, a linfadenopatia axilar unilateral incidental após a vacinação com COVID-19, juntamente com achados suspeitos ipsilaterais na mama em qualquer modalidade de imagem, deve ser tratada de acordo com a prática clínica, incluindo biópsia quando apropriado.
9. Em pacientes com histórico pessoal de câncer de mama, a linfadenopatia após a vacinação deve ser interpretada considerando o tempo desde a vacinação e o risco metastático nodal geral (tipo de câncer, localização, estágio, etc.).
   1. Para pacientes com baixo risco de metástases nodais axilares ou supraclaviculares nos quais a linfadenopatia é esmagadoramente mais provável devido à vacinação do que à neoplasia subjacente (considerando período de tempo, dor, tipo e localização do câncer), o médico deve seguir uma estratégia de manejo cautelosa sem realização de follow up com exames de imagem é apropriado.
   2. Exames de imagem para acompanhamento em curto intervalo pode ser realizado com ultrassonografia (com pelo menos um atraso de 12 semanas) em pacientes com maior risco de linfadenopatia metastática (por exemplo, câncer de mama, câncer de cabeça e pescoço, membro superior / melanoma tronco ou linfoma).
   3. A biópsia do nódulo deve ser considerada no cenário de alto risco de metástase nodal quando a confirmação histopatológica imediata é necessária para o manejo oportuno do paciente.
10. Todos os casos complexos ou não definidos (por exemplo, linfadenopatia axilar ipsilateral ao câncer e ao lado da vacinação dentro de 12 semanas após a vacinação em pacientes com câncer de mama bilateral prévio; vacinações realizadas em lados diferentes) devem seguir um tratamento personalizado, considerando o risco de linfadenopatia maligna , optando por amostragem de tecido quando apropriado, após discussão com equipe multidisciplinar.

Os médicos devem fornecer informações e conselhos claros aos pacientes sobre o possível início de linfadenopatia regional após a vacinação e suas implicações para o tratamento do câncer de mama e outras afecções das mama a fim de evitar equívocos que podem levar à recusa da vacinação ou sobrediagnóstico nos pacientes.

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Referências

1. Garreffa E, Hamad A, O’Sullivan CC, Hazim AZ, York J, Puri S, et al. Regional lymphadenopathy following COVID-19 vaccination: Literature review and considerations for patient management in breast cancer care. European Journal of Cancer [Internet]. 2021 Dec [cited 2021 Nov 10];159:38–51. Available from: https://www.ejcancer.com/article/S0959-8049(21)01133-3/fulltext#articleInformation ‌

2. Schiaffino S, Pinker K, Magni V, Cozzi A, Athanasiou A, Baltzer PAT, et al. Axillary lymphadenopathy at the time of COVID-19 vaccination: ten recommendations from the European Society of Breast Imaging (EUSOBI). Insights into Imaging [Internet]. 2021 Aug 20 [cited 2021 Nov 10];12(1). Available from: https://insightsimaging.springeropen.com/articles/10.1186/s13244-021-01062-x ‌