A Sociedade Americana de Anestesiologia em conjunto com outras entidades envolvidas no estudo e na pesquisa do manejo da via aérea publicaram um novo Guideline que substitui o seu antecessor de 2013. Para elaboração da atualização dessas diretrizes, foi realizada uma revisão sistemática da literatura publicada revisada por pares, com as descobertas científicas mais atualizadas. Abaixo nós traremos o sumário de recomendações do Guideline, prezado leitor. Para aqueles que querem ler a diretriz na íntegra, você pode acessar a sua versão clicando neste link.
Recomendações para avaliação das vias aéreas
Antes do início da anestesia ou do manejo das vias aéreas, certifique-se de que uma avaliação de risco das vias aéreas seja realizada pela (s) pessoa (s) responsável (is) pelo manejo das vias aéreas, sempre que possível, para identificar os fatores do paciente, médicos, cirúrgicos, ambientais e anestésicos (por exemplo, risco de aspiração) isso pode indicar o potencial para uma via aérea difícil.
- Quando disponível no prontuário do paciente, avalie informações demográficas, condições clínicas, achados de testes diagnósticos, anamneses de pacientes/familiares e respostas a quaisquer questionários.
- Avalie várias características demográficas e clínicas para determinar o potencial de um paciente para uma via aérea difícil ou para broncoaspiração.
Antes da anestesia ou do manejo das vias aéreas, conduza um exame físico das vias aéreas para identificar as características físicas que podem indicar a possibilidade de via aérea difícil.
- O exame físico pode incluir avaliação das características faciais e avaliação das medidas anatômicas e pontos de referência.
- A avaliação adicional para caracterizar a probabilidade ou natureza da dificuldade prevista das vias aéreas pode incluir endoscopia à beira do leito, laringoscopia/broncoscopia virtual ou utilização de modelos de impressão 3D.
Avalie várias características das vias aéreas para determinar o potencial de um paciente para uma via aérea difícil ou aspiração.
Preparação para o manejo difícil das vias aéreas
- Certifique-se de que o equipamento para manejo das vias aéreas esteja disponível na sala.
- Certifique-se de que o equipamento especializado para o gerenciamento de vias aéreas difíceis esteja imediatamente disponível em caso de via aérea difícil.
- Se houver suspeita de via aérea difícil ou conhecida:
- Certifique-se de que um indivíduo qualificado esteja presente ou imediatamente disponível para auxiliar no gerenciamento das vias aéreas, quando possível.
- Informe o paciente ou pessoa responsável sobre os riscos e procedimentos especiais relativos ao tratamento da via aérea difícil.
- Posicione adequadamente o paciente, administre oxigênio suplementar antes de iniciar o manejo da via aérea difícil e continue a fornecer oxigênio suplementar sempre que possível durante todo o processo de manejo da via aérea difícil, incluindo extubação.
Certifique-se de que, no mínimo, o monitoramento de acordo com os Padrões ASA para Monitoramento de Anestesia Básica seja realizado imediatamente antes, durante e após o manejo das vias aéreas de todos os pacientes.
Manejo antecipado das vias aéreas difíceis
Tenha uma estratégia pré-formulada para o manejo da via aérea difícil.
- Essa estratégia dependerá, em parte, da cirurgia prevista, da condição do paciente, da cooperação / consentimento do paciente, da idade do paciente e das habilidades e preferências do médico.
- Identifique uma estratégia para:
- (1) intubação acordada,
- (2) o paciente que pode ser ventilado adequadamente, mas é difícil de intubar,
- (3) o paciente que não pode ser ventilado ou intubado e
- (4) a dificuldade com resgate invasivo de emergência das vias aéreas.
- Quando apropriado, realize a intubação acordada se houver suspeita de que o paciente seja uma intubação difícil e um ou mais dos seguintes se apliquem:
- (1) ventilação difícil (máscara facial / via aérea supraglótica),
- (2) risco aumentado de aspiração,
- (3) o paciente provavelmente é incapaz de tolerar um breve episódio de apneia ou
- (4) há dificuldade esperada com o resgate invasivo de emergência das vias aéreas.
- O paciente pediátrico ou não cooperativo pode restringir as opções para o manejo das vias aéreas difíceis, particularmente as opções que envolvem intubação acordada. O manejo das vias aéreas no paciente pediátrico ou não cooperativo pode exigir uma abordagem (por exemplo, tentativas de intubação após a indução da anestesia geral) que pode não ser considerada como uma abordagem primária em um paciente cooperativo.
- Prossiga com o manejo das vias aéreas após a indução da anestesia geral, quando os benefícios forem considerados maiores do que os riscos.
- Para intubação acordada ou anestesiada, manobras das vias aéreas podem ser tentadas para facilitar a intubação.
- Antes de tentar a intubação da via aérea difícil prevista, determine o benefício de uma abordagem não invasiva versus invasiva para o manejo das vias aéreas.
- Se uma abordagem não invasiva for selecionada, identifique uma sequência preferencial de dispositivos não invasivos para usar no gerenciamento das vias aéreas.
- Se houver dificuldade com técnicas individuais, técnicas combinadas podem ser executadas.
- Esteja ciente da passagem do tempo, do número de tentativas e da saturação de oxigênio.
- Forneça e teste a ventilação por máscara após cada tentativa, quando possível.
- Limite o número de tentativas de intubação traqueal ou colocação de via aérea supraglótica para evitar possíveis lesões e complicações.
- Se uma abordagem invasiva eletiva das vias aéreas for selecionada, identifique uma intervenção preferida.
- Certifique-se de que uma via aérea invasiva seja realizada por um indivíduo treinado em técnicas invasivas de vias aéreas, sempre que possível.
- Se a abordagem selecionada falhar ou não for viável, identifique uma intervenção invasiva alternativa.
- Inicie a ECMO quando / se apropriado e disponível.
Como confirmar a intubação orotraqueal?
- Confirme a intubação traqueal usando capnografia ou monitoramento de dióxido de carbono expirado.
- Quando tiver dúvidas sobre a localização do tubo traqueal, determine se deve removê-lo e tentar a ventilação ou usar técnicas adicionais para confirmar o posicionamento do tubo traqueal.
Recomendações para extubação da via aérea difícil
- Tenha uma estratégia pré-formulada para extubação e subsequente gerenciamento das vias aéreas.
- Essa estratégia dependerá, em parte, da cirurgia / procedimento, de outras circunstâncias perioperatórias, da condição do paciente e das habilidades e preferências do médico.
- Avalie a condição do paciente para extubação.
- Certifique-se de que um indivíduo qualificado esteja presente para auxiliar na extubação, quando possível.
- Selecione um horário e local apropriados para extubação, quando possível.
- Avalie os méritos clínicos relativos e a viabilidade do uso em curto prazo de um cateter de troca de vias aéreas e/ou vias aéreas supraglóticas que podem servir como um guia para reintubação acelerada.
- Minimize o uso de um cateter de troca das vias aéreas com pacientes pediátricos.
- Antes de tentar a extubação, avalie os riscos e benefícios da traqueostomia cirúrgica eletiva.
- Avalie os riscos e benefícios da extubação em vigília versus extubação antes do retorno à consciência.
- Quando possível, use oxigênio suplementar durante o processo de extubação.
- Avalie os fatores clínicos que podem produzir um impacto adverso na ventilação após a extubação do paciente.
Recomendações para follow up
- Use esteróides pós-extubação e/ou epinefrina racêmica quando apropriado.
- Informe o paciente ou pessoa responsável sobre a dificuldade das vias aéreas encontradas.
- As informações transmitidas podem incluir (mas não se limitam) a presença de via aérea difícil, as razões aparentes da dificuldade, como a intubação foi realizada e as implicações para cuidados futuros.
- Documente a presença e a natureza da dificuldade das vias aéreas no prontuário médico para orientar e facilitar a prestação de cuidados futuros.
- Instrua o paciente a se registrar em um serviço de notificação de emergência quando apropriado e viável.
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Referências
- Jeffrey L. Apfelbaum, Carin A. Hagberg, Richard T. Connis, Basem B. Abdelmalak, Madhulika Agarkar, Richard P. Dutton, John E. Fiadjoe, Robert Greif, P. Allan Klock, David Mercier, Sheila N. Myatra, Ellen P. O’Sullivan, William H. Rosenblatt, Massimiliano Sorbello, Avery Tung; 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology Newly Published on November 11, 2021. doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000004002
- Updated by the Committee on Standards and Practice Parameters, Jeffrey L. Apfelbaum, Carin A. Hagberg, Robert A. Caplan, Casey D. Blitt, Richard T. Connis, David G. Nickinovich, Carin A. Hagberg, The previous update was developed by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Difficult Airway Management, Robert A. Caplan, Jonathan L. Benumof, Frederic A. Berry, Casey D. Blitt, Robert H. Bode, Frederick W. Cheney, Richard T. Connis, Orin F. Guidry, David G. Nickinovich, Andranik Ovassapian; Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118:251–270 doi: https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2
Conteúdo elaborado por Diego Arthur Castro Cabral